SOGEBEL, S.A.Société Générale Haïtienne de Banque d’Epargne et de Logement, S.A.

FORMULAIRE D’OUVERTURE DE COMPTE

I. INFORMATIONS GENERALES SUR LE COMPTE

II. INFORMATIONS SUR LE CLIENT

Nom de la Succursale

Date d’Ouverture

......../......../........

Relation:

Monnaie

Type de compte :

(1)

(1) (2)

(2) Autre Nationalité

VILLE

Propriétaire de maison Nombre d’années à cette adresse Sexe

Photocopie de la 1ère page

Oui Non M F

NIFNUMERO CIN

PERMIS DE CONDUIRE NO DE PASSEPORT

Dépôt d’ouverture

HTG USD

Nouveau Client Modi�cation Clé du CIF

Numéro du compte

NOM DU CLIENT

PRENOM DU CLIENT

NATIONALITE

ADRESSE COMPLETE

PAYS DE RESIDENCE

Avec une preuve: FactureElectricité ou eau

AUTRES PIECES

Téléphone Résidence

Adresse e-mail

Téléphone BureauMobile

Formulaire Ouverture de Compte-Sogebel Page 1/4

Autre Adresse

Ville Code Postal Pays de Résidence

Date de Naissance LIEU DE NAISSANCE

Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Concubinage

ETAT CIVILOCCUPATION PROFESSION

SOGEBEL, S.A.Société Générale Haïtienne de Banque d’Epargne et de Logement, S.A.

FORMULAIRE D’OUVERTURE DE COMPTE

Nom de jeune �lle de la mère (vivante ou décédée)

Prénom du Conjoint Nom de famille

Nom de famille de la mère (vivante ou décédée)

(1)

(2)

(3)

(2)

(4)

(2)

Tél. Rés. ou mobile

Références personnelles ou d’a�aires (2 au moins) Références Bancaire

Nom

Adresse

Nom

Adresse

Téléphone

Succursale

Contact à la Banque

Banque

Banque précédente

Adresse

Téléphone

Succursale

Contact à la Banque

Banque précédente

Adresse

Téléphone

Succursale

Contact à la Banque

Banque précédente

Succursale

Date de Naissance Lieu de Naissance

Adresse e-mail

Prénom et Nom des dépendants

III. REFERENCES

Nom

Nom

Adresse

Téléphone

Succursale

Contact à la Banque

Banque précédenteNom

Formulaire Ouverture de Compte-Sogebel Page 2/4

Rapport Annuel

Etats Financiers

Déclaration d’impôts

Déclaration de Douane

Visites des sites

SalairesAutresEpargne personnelleEvénement non récurrent (Cadeau, Héritage, Loto)

Autre (indiquer)

SOGEBEL, S.A.Société Générale Haïtienne de Banque d’Epargne et de Logement, S.A.

FORMULAIRE D’OUVERTURE DE COMPTE

COMPTE INDIVIDUEL COMPTE D’ENTREPRISE (NP)

Principale activité économique (Secteur d’activité)Occupation / Profession

Fonction occupée

Propriétaire Unique

Société en Nom collectif

Société Anonyme (SA)

Association

Autre (Indiquer)

5,000 - 25,000

25,001 - 50,000

50,001 - 100,000

100,001 - 200,000

200,001 - 500,000

(2)

Nom de l’employeur (secteur d’activité)

Date d’embauche Nombre d’années de fonctionnement

Formulaire Ouverture de Compte-Sogebel Page 3/4

IV. INFORMATIONS FINANCIERES

Fonction occupée

Revenu annuel déclaré du Client Chi�re d’a�aires annuel de l’Entreprise (en milliers de HTG)

Méthode d’estimation / Véri�cation

Statut légal de l’entreprise

Provenance des fonds pour ouvrir le compte (si le montant est égal ou supérieur à 4,000 M ou l’équivalent)LiquidationVentesAutres

Etabli par :

Véri�é par :

Autorisé par :

Date :

Date :

Date :

SOGEBEL, S.A.Société Générale Haïtienne de Banque d’Epargne et de Logement, S.A.

FORMULAIRE D’OUVERTURE DE COMPTE

Type de Transaction attendue sur ce compte (Selon déclaration)

Dépôt cash/par chèque Retraits

TransfertsExpédiés Tous types

Autres fournisseurs de services �nanciers présentement utilisés par le client, incluant les autres �liales du Groupe SOGEBANK

Autre (indiquer)

NOTE: Je certi�e que les informations ci-dessus mentionnées sont correctes et sincères et m’engage à informer la SOGEBEL de tout changement

(2)

SIGNATURE DU CLIENT

V. COMMENTAIRES

(2)VI. SPECIMEN DE SIGNATURE

Formulaire Ouverture de Compte-Sogebel Page 4/4

(1) (2)

Personne Exposée Politiquement (PEP): Risque Faible Moyen Fort

DATE