formulaire pour cartes retenues - six payment services · 2021. 1. 27. · formulaire pour cartes...
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Formulaire pour Cartes retenues
1160
137.
03/B
EL_
FR/0
4.20
12
Société
Type de carte Visa Visa Electron MasterCard V PAY Maestro
La carte a été retenue auprès de:
Siège social N°, rue.
autre carte:
CP/Localité
fonction supplémentaire sur la carte
Code
Motif de retenue indiqué sur l’écran du terminal:
Pays
No. d’affiliation
Type d’automate automate POS automate à essence autre
E-mail
Nom du titulaire
Date *
Nº de la carte **
Heure *
Texte / explication
ID de l’appareil
Valable jusqu’en (mois/année)
* selon journal
Pa
rten
aire
aFF
iLié
Ca
rte
Prière d’attacher la carte ici avecun trombone. Prière de ne pas utiliserd’agrafes ou de ruban adhésif.Merci!
Signature de la personne de contactLieu et date
Par courrier à:
SIX Payment ServicesMerchant Service10, rue Gabriel LippmannL-5365 Luxembourg
Boîte postale
** Veuillez ne saisir que le premier et les quatre derniers chiffres du numéro de la carte.
Pers. de contact M. Mme Prénom
Fonction Téléphone
Nom
XXX XXXX XXXX /
SIX Payment Services (Europe) S.A.10, rue Gabriel Lippmann, L-5365 Munsbach, www.six-payment-services.com
Nullpunkt: Firma1: Strasse: Postfachnummer: PLZ: Ort: Land: Druckbuchstaben: K-Telefon: K-Name: K-Vorname: K-Funktion: K-Email: K-Anrede: OffKarte: OffWelcheanderekarte: Zusatzfunktion: Uhrzeit: Text-Erklärung: ZusatzfunktionaufKarte: OffM-Type: OffVPNr: Code: Datum: Vertragspartner-Nr: Kartennummer-1: Kartennummer-13-16: Bis-Monat: Bis-Jahr: OrtundDatum: