UCMR-ADA - 010205 Bucureti, Str. Ostasilor, nr.12 tel : 316.79.76, fax :316.58.80 Compozitor: Numele si Prenumele:

Telefon adresa de e-mail:

DECLARAIA OPEREI MUZICALE

TITLUL OPEREI MUZICALE _______________________________________ Durata operei muzicale _____

Interpret/Formaie ___________________________________________________ **Genul muzical __________ ________________________

Repartiia drepturilor Data (anul, luna, ziua)creatiei____________

Patrimoniale Semnatura ________________

de exec.publ. mecanice Pri ale operei muzicale

COMPOZITOR _____________________________ % ________ % Titlul sau numrul prii Durata

CNP........................................ _____________________________ % ________ %

TEXTIER _____________________________ % ________ %

CNP _____________________________ % ________ %

ARANJOR _____________________________ % ________ %

CNP _____________________________ % ________ %

EDITOR original _____________________________ % ________ %

Contract de cesiune nr._____________________________ % ________ %

Durata cesiunii _____________________________ % ________%

Teritoriul _____________________________ % ________ % Completai pe verso primele 16 msuri ale fiecrei teme principale.

EDITOR ____________________ % % ** Genurile muzicale potrivit Statutului:

Teritoriul editorului _____________ Total 100% Total 100% -muzica uoar -muzic simfonic -muzica de camer -muzic de fanfar Declar pe propria rspundere c cele nscrise n formularul Declaraia operei muzicale sunt creaia -muzica coral -generic mea i corespund genului muzical declarat sub sanciunea prevzut de art. 292 Cod penal. -muzica popular -aranjament muzical Semntura titularilor

Not: - Acest formular trebuie semnat de toi deintorii de drepturi. Pentru operele muzicale ale cror Semnaturi Data drepturi au fost parial cesionate printr-un contract editorial, v rugm s anexai o copie a acestui contract. Declar pe propria raspundere ca aceasta opera a fost adusa la cunostintapublica anterior inregistrarii la UCMR-ADA

Prin prezenta declaraie ncredinm exclusiv UCMR-ADA gestiunea drepturilor patrimoniale de autor n condiiile prevzute de Statutul UCMR-ADA si Regulamentul General de Repartitie UCMR-ADA Semnatura salariat UCMR-ADA

Compozitor Textier

Aranjor Editor