Korisnik _____________________________________________________________

Adresa _______________________________________________________________

Odgovorna osoba ______________________________________________________

Tel., fax, mob.________________________________________________________

OIB______________ _____________________

/Mjesto i datum/

HRVATSKO DRUŠTVO SKLADATELJA

Služba muzičkih materijala Tel/fax: 01 48 16 909

Berislavićeva 7/II 01 48 16 913

10000 ZAGREB

Predmet: Narudžba glazbenog materijala

(autor djela) ______________________________________________________________

(naslov djela)______________________________________________________________

u svrhu:

1. scenskog prikazivanja na svojoj pozornici od________________do_________________

2. scenskog prikazivanja na gostovanju u________________________________________

3. javnog izvođenja na koncertu dana___________________u_______________________

s direktnim - odgođenim - radio - TV prijenosom;

4. snimanje najkasnije do dana____________ za radio-TV emitiranje______puta.

Dirigent:

Solist:

S a s t a v

Partitura_______________ , klavirskih izvadaka____________, zbora___________________

gudača ________________, puhača ______________________

Rok dostave:_________________________________________

Posebne napomene:___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Nepotrebno obavezno precrtati Potpis i pečat ovlaštene osobe