BANCO:

Nº OPERACIÓN BANCARIA:

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Presentación del récord de obras (para no vigentes) Rectificación del récord de obras Regularización del récord de obras Nº Total de páginas:

Nº de Registro:

RÉCORD DE CONSULTORÍA DE OBRAS PÚBLICAS SUSCRITOS CORRESPONDIENTE AL MES DE: AÑO:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL (según corresponda): R.U.C.:

1. CONSULTORÍA DE OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en Nuevos Soles. En caso de contratos efectuados en otro tipo de moneda, deberán ser convertidos en Nuevos Soles) Fecha

de Suscripción

1) del

2) Contrato

1)

1)

1)

Monto de Fecha de

Participación Suscripción

1)en el Consorcio del Contrato

2) (1) (2) (3) = (1) * (2) con la Entidad del Consorcio

1)

1)

1)

* Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal ó de la persona natural, según corresponda.

I Tipo de proceso.- Consignar el tipo de proceso de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:

Codificación , de de 200

Concurso Público ……………….……………………………. CP

Adjudicación Directa Pública………………...……. ADP

Adjudicación Directa Selectiva………………….… ADS

Adjudicación de Menor Cuantía………………..… AMC

II Número de Proceso .- Incluir la numeración del proceso el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.

III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.

IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.

Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

1.-

2.-

3.-

2)

de la Consultoría

Entidad Contratante

Nº

2)

DR

NP

-SIR

-FO

R-0

012

IV

de Obra

Año

III

DPS-SRNP-FOR-0014

I

Proceso

IIDescripción de la Consultoría de Obra

de los demás

Integrantes

Monto

del Contrato, si corresponde.

Fecha

Fecha

Adenda por Aumento o Disminución

Monto

2. CONSULTORÍA DE OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en Nuevos Soles. En caso de contratos efectuados en otro tipo de moneda, deberán ser convertidos a Nuevos Soles)

2)

R.U.C. en el Consorcio

Siglas

Nº de RegistroMonto Original

2)

Participación

Adenda por Aumento o Disminución

Año Siglas

Monto

Contratado del Contrato, si corresponde.

I

(Consignar denominación completa)

2)

2)

Descripción de la Consultoría de Obra

Datos de la Entidad Contratante

Nº

Tipos de Procesos

Tipo

Entidad Contratante Proceso

II (1)

SUB DIRECCIÓN DE INFORMACIÓN REGISTRAL

Datos de la Entidad Contratante(Consignar denominación completa)

Datos del Proceso de Selección

Datos del Proceso de Selección

Tipo

% de

DATOS DEL COMPROBANTE DE PAGO

R.U.C.

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE CONSULTOR DE OBRAS(Llenar con letra imprenta y legible)

Pág

ina 1

/1

APELLIDOS Y NOMBRES

COMPLETOS:

NOTAS / OBSERVACIONES DEL CONSULTOR:

Firma del representante legal o de la persona natural

III

MONTO CANCELADO:

CONCEPTO:

IV