formulario 8002

I. DATOS DEL ASEGURADO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA

Banco

Firma y Sello de Recepcin

USUARIO

DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestacin por Lactancia o Sepelio )

DATOS DEL LACTANTE (Slo para prestacin por Lactancia)

Apellidos y Nombres o Razn Social TelfonoTipo Nmero

Documento de Identidad

MesDaFecha de Fallecimiento

del asegurado

Ao

DISTRIBUCIN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE PAGO DIRECTODE PRESTACIONES ECONMICAS

Firma y Sello del Representante Legal de la Empresa

Como representante legal de la empresa, declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a la presente son verdaderos, que el asegurado tuvo vnculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del AseguradoTitularFirma del Beneficiario (solo sepelio)

Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a la presente son verdaderos, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

MesDaFecha de Nacimiento

del lactante

Ao

Nombre o Razn Social TelfonoTipo Nmero


Firma del Apoderado(de ser el caso)

N L.E./ DN.I.

Nombres y Apellidos :

Dir.: Av/Jr/Calle/Block/Carretera/Malecn/Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

www.essalud.gob.pe

Telfono

N Autogenerado

S/. S/. S/. S/.

Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones (Slo Incap. y Maternid.)

Mes Ao Mes Ao Mes Ao Mes Ao

S/. S/. S/. S/.


S/. S/. S/. S/.


Formulario8002 N Expediente

USO ESSALUD

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI

N Autogenerado


Tipo NmeroTipo asegurado

(Ver Tabla 1)

Permanencia LaboralMesDa

Fecha IngresoFecha Cese

Ao Contina Laborando

NOSI

Permanencia Laboral

Tipo de Prestacin Econmica

Incapacidad Temporal Maternidad Maternidad Lactancia Sepelio 1 Armada 2 Armada

USO ESSALUD

Folios(en nmeros

y letras)

CLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR

FECHA DE PROGRAMACIN DE PAGO

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8002

Calificador Jefe de Oficina

Cundo utilizo este formulario?Este formulario lo utilizar el asegurado cuando solicite el pago directo de las prestaciones econmicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia o Sepelio segn sea el caso.

Cmo lleno el formulario?En el formulario deben registrarse los datos del asegurado, beneficiario y empleador, segn corresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones :

I. DATOS DEL ASEGURADO- Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres.- Consigne la direccin. - Consigne el tipo de documento de identidad, segn la codificacin siguiente :

(1) DNI (2) Carn de Extranjera (3) NIT (RUC) (4) Pasaporte (5) Carn Fuerzas Armadas (6) Carn Fuerzas Policiales (7) Libreta Militar Asimismo consigne el nmero del documento de identidad y el nmero autogenerado.

- Consigne telfono personal del asegurado, indique tipo de asegurado, segn Tabla N 01 y la fecha de ingreso y cese del mismo (consigne el ao con cuatro dgitos). En caso no haya cesado, marcar con un aspa en el recuadro "si" contina laborando.

- Slo en el caso de subsidios de Incapacidad Temporal y Maternidad, consigne el mes y el ao y el importe de las doce ltimas remuneraciones del asegurado inmediatamente anteriores a la contingencia (sin gratificaciones, ni bonificacin por vacaciones).

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA- Consigne el tipo de prestacin econmica que corresponda y el banco establecido por

ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque .- Consigne la fecha de nacimiento del lactante o la fecha de fallecimiento del asegurado

(consigne el ao con cuatro dgitos).

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA- Consigne el nombre o razn social y telfono de la entidad empleadora a la que pertenece

el asegurado.- Consigne el tipo de documento de identidad, segn la codificacin siguiente :

(1) DNI (2) Carn de Extranjera (3) NIT (RUC) (4) Pasaporte (5) Carn Fuerzas Armadas (6) Carn Fuerzas Policiales (7) Libreta Militar Asimismo consigne el nmero del documento de identidad correspondiente.

- Consigne la direccin de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado.

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR- En caso de prestacin por lactancia o sepelio consignar los apellidos y nombres razn

social, telfono y el tipo de documento de identidad del beneficiario - tutor segn la codificacin siguiente : (1) DNI (2) Carn de Extranjera (3) NIT (RUC) (4) Pasaporte (5) Carn Fuerzas Armadas (6) Carn Fuerzas Policiales (7) Libreta Militar

- Consigne la direccin del beneficiario-tutor. - Consigne el apellido paterno, apellido materno, nombres y N autogenerado o DNI del lactante,

segn corresponda para los casos de la Prestacin por Lactancia.

V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Por cada documento o CITT deber consignar : su nmero, cantidad de das de descanso mdico y la fecha de inicio y trmino del mismo.

VI. OBSERVACIONESa) En caso que la solicitud sea presentada por un tercero, deber consignar su firma, nombres

y apellidos completos y el nmero de su D.N.I.b) Cuando solicite la prestacin por Lactancia por parto mltiple, deber presentar una solicitud

por cada lactante.

Total de das

V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente segn corresponda : En la primera presentacin :1.- CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790.2.- CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad.En la segunda presentacin y siguientes : 1.- CITT por los das de incapacidad.

Del

Al

Subsidio Diario Importe Total (sin cntimos)

S/.

Mes AoDa

Importe Total en letras

Das Subsidiados

Mes AoDa

Del

Mes AoDa

Al

Mes AoDa

Del Al

N Certificado N das

Del Al

Del Al

Del Al

Del Al

Del Al

Del Al

Del Al

Del Al

Tabla N 01 Tipo de Asegurado

01 05 06 07 09 13 14 29 31

Cdigo

343637385066676870

Descripcin Cdigo Descripcin

Trabajador ActivoPensionista 20530Construccin CivilTrabajador del HogarAgrario DependienteTrabajador del Sector PblicoTrabajador de ESSALUDPensionista 19990Trabajador Portuario o Panificador

Agrario IndependientePensionista 18846Pensionista AFPPensionista SCTRSeguro Potestativo Pescador y Proc. Artesanal Indep.Pescador Pensionista CBSSPPescador Activo CBSSPTrabajador CAS (D.L. 1057)

I. DATOS DEL ASEGURADO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA

Banco

Firma y Sello de Recepcin

ESSALUD

DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestacin por Lactancia o Sepelio )

DATOS DEL LACTANTE (Slo para prestacin por Lactancia)

Apellidos y Nombres o Razn Social TelfonoTipo Nmero


MesDaFecha de Fallecimiento

del asegurado

Ao

DISTRIBUCIN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE PAGO DIRECTODE PRESTACIONES ECONMICAS

Firma y Sello del Representante Legal de la Empresa

Como representante legal de la empresa, declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a la presente son verdaderos, que el asegurado tuvo vnculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del AseguradoTitularFirma del Beneficiario (solo sepelio)

Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a la presente son verdaderos, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

Tipo asegurado(Ver Tabla 1)

MesDaFecha de Nacimiento

del lactante

Ao

Nombre o Razn Social TelfonoTipo Nmero


Firma del Apoderado(de ser el caso)

N L.E./ DN.I.

Nombres y Apellidos :

Dir.: Av/Jr/Calle/Block/Carretera/Malecn/Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

www.essalud.gob.pe

Telfono


Tipo Nmero MesDaFecha IngresoFecha Cese

Permanencia LaboralAo Contina

LaborandoNOSI

N Autogenerado

S/. S/. S/. S/.

Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones (Slo Incap. y Maternid.)


S/. S/. S/. S/.


S/. S/. S/. S/.


Formulario8002 N Expediente

USO ESSALUD

Tipo de Prestacin EconmicaIncapacidad Temporal Maternidad Maternidad Lactancia Sepelio

1 Armada 2 Armada

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI

N Autogenerado

USO ESSALUD

Folios(en nmeros

y letras)

formulario 8002

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