formulario de denuncias ambientales

ILUSTRE MUNICIPALIDAD DE PAINE Dirección de Desarrollo Comunitario - Oficina de Medio Ambiente ___________________________________________________________________________________________________ N° FORMULARIO REGISTRO DE DENUNCIA AMBIENTAL Paine, _____ de ______________ del 2013 Denunciante (confidencial) _____________________________________ Dirección (confidencial): ______________________________________Fono: ______________ Medio comunicación denuncia: Personal__ Fono __ Correo E .___Otro _________ Denunciado: _______________________________________________________ Dirección: _________________________________________________________ Evidencia: Personal _____Fotos ____Videos___ Otro_____ Causa y/o motivo Incluir números de patentes, hora del suceso con especificación del lugar y fecha. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________ Conclusión __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pendiente____ Deriva (Indique a quien) ___________________ Resuelve ______ Fecha de Inspección: ______________ Inspector: _________________________ ___________________________ Firma funcionario que registra

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Registro de denuncias ambientales municipalidad de Paine

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Page 1: Formulario de denuncias ambientales

ILUSTRE MUNICIPALIDAD DE PAINE Dirección de Desarrollo Comunitario - Oficina de Medio Ambiente

___________________________________________________________________________________________________

N°

FORMULARIO REGISTRO DE DENUNCIA AMBIENTAL

Paine, _____ de ______________ del 2013

Denunciante (confidencial) _____________________________________ Dirección (confidencial): ______________________________________Fono: ______________ Medio comunicación denuncia: Personal__ Fono __ Correo E .___Otro _________ Denunciado: _______________________________________________________ Dirección: _________________________________________________________ Evidencia: Personal _____Fotos ____Videos___ Otro_____ Causa y/o motivo Incluir números de patentes, hora del suceso con especificación del lugar y fecha.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Conclusión ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pendiente____ Deriva (Indique a quien) ___________________ Resuelve ______ Fecha de Inspección: ______________ Inspector: _________________________

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