formulario de solicitacao de isencao para 2015

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AREMG ASSOCIAO DE APOIO A RESIDENCIA MEDICA EM MINAS GERAIS

PSU PROCESSO SELETIVO UNIFICADO PARA RESIDENCIA MEDICA EM 2015

FORMULRIO SCIO-ECONMICO PARA SOLICITAO DE ISENO DO PAGAMENTO DA

TAXA DE INSCRIO:

Vlido apenas para inscrio em instituies pblicas conforme resoluo CNRM N. 07, DE 20 DE

OUTUBRO DE 2010.

Esclarecimentos iniciais:

O candidato ser responsvel pelo fornecimento de documentao que comprove sua

condio de isento. As informaes prestadas e a documentao apresentada sero de inteira

responsabilidade do candidato, podendo este responder, a qualquer momento, por crime

contra f pblica, o que acarretar sua eliminao do processo seletivo.

A comisso organizadora poder solicitar, a qualquer momento, maiores esclarecimentos

sobre a situao financeira do candidato e de seus familiares, podendo ser necessrio o envio

de documentos adicionais.

1. DADOS PESSOAIS:

1.1 NOME: ___________________________________________________________________

(nome completo, sem abreviatura)

1.2 DOCUMENTOS DE IDENTIDADE: ____________________________________________

(anexar cpia frente e verso do documento de identidade)

1.3 ESTADO CIVIL: ___________________________(casados - anexar cpia da certido de

casamento)

1.4 ENDEREO:_______________________________________________________________

BAIRRO: ________________________________ CIDADE: _________UF: ___

(endereo completo, anexar cpia frente e verso da conta de luz ou gua do ms de agosto

setembro ou outubro de 2014)

1.5 TELEFONES:_________________________________________________


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2. DADOS SOBRE A FORMAO:

2.1 NOME INSTITUIO DE ENSINO SUPERIOR DE ORIGEM: ( ) pblica ( ) privada

2.3 Frequentou curso preparatrio para residncia medica? ( ) sim, ( ) no

Caso o candidato tenha freqentado tais cursos dever especificar como foi feito o pagamento

deste curso. Nos casos em que no foi o responsvel pelo pagamento do curso dever anexar

declarao da pessoa que arcou com o curso, bem como toda a documentao relacionada no

item 5, uma vez que esta pessoa passar a ser considerada uma mantenedora do candidato.

3. MOTIVO DA SOLICITAO DA ISENO DA TAXA DE INSCRIO:

Considero-me com o direito iseno do pagamento da taxa de inscrio no Programa de

Residncia Mdica, nos termos da RESOLUO CNRM N 7 de 21/10/2010, pois:

A) CANDIDATOS SEM RENDA PRPRIA MEMBRO DE FAMLIAS DE BAIXA RENDA:

( ) sou impossibilitado de arcar com o pagamento da taxa de inscrio e comprovo com os

documentos em anexo ser membro de famlia de baixa renda e que a renda familiar mensal

igual ou inferior a trs salrios mnimos ou renda individual igual ou inferior a dois salrios

mnimos.

( ) possuo inscrio no Cadastro nico para Programas Sociais do Governo Federal (Cadnico)

de que trata o Decreto n 6.135, de 26 de junho de 2007, e informo que o meu Nmero de

Identificao Social NIS, atribudo pelo Cadnico _____________.

B) CANDIDATOS COM RENDA PRPRIA, QUE ARCAM COM SUAS PRPRIAS DESPESAS SEM

AJUDA FINANCEIRA DE OUTROS MANTENEDORES/FAMLIA:

( ) a taxa de inscrio superior a 30% (trinta por cento) do meu vencimento/salrio mensal e

no tenho dependente, conforme documentos em anexo.

( ) a taxa superior a 20% (vinte por cento) do meu vencimento/ salrio mensal do candidato

e possuo at dois dependentes, conforme documentos em anexo.


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( ) a taxa superior a 10% (dez por cento) do meu vencimento/ salrio mensal do candidato e

tenho mais de dois dependentes, conforme documentos em anexo.

4. INFORMAES SOBRE MORADIA

Anexar como documentao comprobatria cpia de conta de luz ou gua da(s) residncia(s)

4.1 TOTAL DE PESSOAS QUE MORAM COM O CANDIDATO:______________________

(candidato sem renda prpria, dependente da famlia, que reside em outra cidade dever

considerar que o total de pessoas composto pelo candidato, na sua atual residncia, e pelos

membros da sua famlia na sua residncia de origem)

4.2 Assinalar as pessoas que residem com o candidato:

( ) PAI ( ) ME ( ) IRMOS, quantos_______ ( ) CNJUGE OU COMPANHEIRO

( ) FILHOS , quantos ______ ( ) AV ( ) AV ( ) TIOS ( ) COLEGAS E/OU AMIGO

( ) OUTROS (citar): ____________________________________________________________

5. CONDIES PROFISSIONAIS:

O candidato dever informar sua fonte de renda e como vem se mantendo. Dever incluir

documentos comprobatrios relacionados a sua renda e de todos os membros de sua famlia

relacionados no item 4, bem como de qualquer pessoa que contribua para manuteno do

candidato ou de sua famlia. fundamental incluir cpia dos documentos do candidato e de

todos membros da famlia e mantenedores como: documento de identidade ou certido de

nascimento, declarao anual de imposto de renda de pessoa fsica, no caso de isentos a cpia

da ltima declarao de isento e da situao de regularidade com a receita federal, carteira de

trabalho e/ou comprovante de rendimentos provenientes de aposentadoria, alugueis, ou

outras fontes.

Assinalar a situao mais adequada que descreve como o candidato vem se mantendo:

( ) Possuo renda prpria, residncia prpria e sou independente de minha famlia

( ) Possuo renda prpria mas dependo de minha famlia para me manter.

( ) No possuo renda prpria e dependo de minha famlia para me manter.

Alm do assinalado acima


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( ) Existe outra pessoa que contribui com a renda do candidato ou de sua famlia. O nome

desta pessoa ___________________________________________________ a contribuio

dada no valor aproximado de R$ ____________ mensais.

Tipo de relacionamento ___________________________________________________

(Anexar declarao da pessoa e documentao da mesma conforme descrio acima)

Descrio das fontes de renda do candidato e sua famlia

NOME DA PESSOA (incluir nome

e vnculo com candidato) Sem renda

Possui renda prpria proveniente de:

Valor aproximado da renda mensal

Candidato

Observaes finais:

Caso o candidato, pais, cnjuge ou companheiro(a) estejam desempregados, descrever, de

prprio punho, como a famlia est se mantendo, comprovando a renda do(s) mantenedor(es),

alm dos documentos j mencionados para esta situao.

5. DECLARAES ADICIONAIS:

Declaro, diante das condies acima, que estou obrigado a comprovar que no ter custeado,

com recursos prprios, curso preparatrio para o processo seletivo para ingresso no Programa


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de Residncia a que me candidato e, ainda, ser egresso de instituio de ensino superior

pblica ou ter sido beneficirio de bolsa de estudo oficial, conforme prova documental que

agora fao, e anexo a este formulrio, oriunda da Instituio de Ensino. Declaro, ainda, que

junto, tambm, a documentao que comprova a condio acima assinalada.

Declaro ainda, que as informaes prestadas neste documento so verdadeiras. Informo,

ainda, que estou ciente de que, se comprovada a omisso ou a inveracidade nas informaes

prestadas ou nos documentos apresentados, fico sujeito s penalidades legais cabveis,

inclusive ELIMINAO DO PROCESSO SELETIVO. Estou ciente de que a falta parcial ou total de

informaes ou documentos de minha inteira responsabilidade, sendo tal situao motivo

para indeferimento desta solicitao.

Data: ____/____/________

Assinatura do candidato: ________________________________________

(conforme o documento de identidade)

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