Cuestionario preconcepcional y prenatal sobre antecedentes familiares de salud

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Ud. Pareja Mediterrneo (ej. italiano, griego)Caucsico europeo (ej. irlands, ingls, alemn)Africano o afroamericanoJudo askenazHispano (ej. puertorriqueo, dominicano, mexicano)Descendiente de franceses de Luisiana (cajun) o francs canadienseSudeste asitico (ej. laosiano, chino, vietnamita)Indio o hind (de la India)Medio Oriente (ej. libans, iran, egipcio)Indio americanoOtro

Fecha de hoy: Persona que contesta el cuestionario:

Historial mdico (Marque todo lo que corresponda) Ud. Pareja Explique los casilleros marcados e incluya ao o edad

OperacionesHospitalizacionesEnfermedades importantesProblemas mdicos crnicosAlergiasProblemas de aprendizajeProblemas de comportamientoEnfermedad mental

Paciente Pareja/cnyuge

Nombre

Fecha de nacimiento

Ocupacin

Estado civil (casado, divorciado, viudo, soltero)

ltimo grado de estudios cursados

Altura

Peso

Adoptado S No S No

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Extraccin tnica De dnde provienen sus antepasados y los de su pareja antes de los Estados Unidos? (Marque todo lo que corresponda)

Fecha del primer da de su ltimo perodo menstrual ___________ Su edad _________ Si est embarazada: edad en la fecha de parto ________ Edad de su pareja _________

Indique lo siguiente: (si est embarazada, incluya tambin todas las exposiciones desde su ltimo perodo menstrual)

S No S No Varicela Radiacin (rayos X)Quinta enfermedad (parvovirus) Prod. qumicos (ej. solventes Citomegalovirus orgnicos, mercurio) Toxoplasmosis Carne cruda (ej. comi carne trtara)

Cada vez que responda s, indique a continuacin fechas y detalles si lo sabe..

Ha tenido:

Indique si su madre tom un medicamento llamado DES embarazada de usted S No No sUsted naci prematuro? S No No s Cunto tiempo antes? _____semanas

Indique si tiene antecedentes personales de: Indique cantidad total de casos previos de:Enfermedad de la tiroides Embarazos _____Diabetes Nacimientos a trmino _____Convulsiones Embarazos mltiples (ej. gemelos) Fenilcetonuria leve o comn (PKU) Nacimientos prematuros (

Anencefalia o espina bfida

(abertura del crneo o columna vertebral) Hidrocefalia (lquido en el cerebro) Cabeza grande, pequea o de forma inusualCeguera u otros problemas de la vistaCataratas GlaucomaSordera o prdida importante de la audicinForma, tamao o posicin inusual de las orejas Labio leporino y/o hendidura del paladar

(abertura en el labio y/o paladar)Problemas dentales

(dientes faltantes, extra o de formacin anormal) Problemas del hablaDefecto cardaco congnito (ej. agujero en el corazn)Ataque cardaco o enfermedad arterial coronariaEnfermedad respiratoria o afeccin pulmonar crnicaAsmaAlergiasFibrosis qustica Deficiencia de alfa-1 antitripsina Estenosis pilricaDefectos congnitos de intestinosProblemas renalesRiones policsticos, faltantes o extras Defectos del aparato urinario o genitalDislocacin congnita de la cadera

(naci con la cadera dislocada)Defecto congnito de brazo o piernaHuesos de formacin anormal o muchos huesos fracturadosEscoliosis (columna vertebral torcida)

En las preguntas siguientes, marque los casilleros de las enfermedades que han ocurrido en su familia o en la de su pareja o cnyuge. Inclyase a usted Y a su pareja o cnyuge, as como a sus hermanos (de sangre y medio hermanos), padres, hijos, abuelos, tas, tos, sobrinas, sobrinos y primos hermanos, y a los de su cnyuge o pareja, de ser posible.

Su familia

Familia de su pareja

Quin es la persona afectada?

(Ud., padre, hermano, etc.)

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Cuestionario preconcepcional y prenatal sobre antecedentes familiares de salud

Anencefalia o espina bfida

(abertura del crneo o columna vertebral) Hidrocefalia (lquido en el cerebro) Cabeza grande, pequea o de forma inusualCeguera u otros problemas de la vistaCataratas GlaucomaSordera o prdida importante de la audicinForma, tamao o posicin inusual de las orejas Labio leporino y/o hendidura del paladar

(abertura en el labio y/o paladar)Problemas dentales

(dientes faltantes, extra o de formacin anormal) Problemas del hablaDefecto cardaco congnito (ej. agujero en el corazn)Ataque cardaco o enfermedad arterial coronariaEnfermedad respiratoria o afeccin pulmonar crnicaAsmaAlergiasFibrosis qustica Deficiencia de alfa-1 antitripsina Estenosis pilricaDefectos congnitos de intestinosProblemas renalesRiones policsticos, faltantes o extras Defectos del aparato urinario o genitalDislocacin congnita de la cadera

(naci con la cadera dislocada)Defecto congnito de brazo o piernaHuesos de formacin anormal o muchos huesos fracturadosEscoliosis (columna vertebral torcida)

Manos o pies de formacin anormal (incluye pie deforme) Muy bajo o muy alto de estatura EnanismoSndrome de MarfanDebilidad muscular o mala coordinacin Distrofia muscularRetraso mental o demora en el desarrollo Problemas de aprendizaje o aprende lentamente Dficit de la atencin o hiperactividadAutismo Convulsiones o epilepsia Sndrome de Down u otro cromosmico Sndrome X frgil Enfermedad Tay-Sachs Enfermedad de Canavan Fenilcetonuria (PKU)Enfermedad de Gaucher Alzheimer u otra forma de demencia Enfermedad de Huntington Neurofibromatosis Esquizofrenia u otra enfermedad mentalTrastorno manaco depresivo (bipolar)Trastorno unipolar (depresin grave)Marcas de nacimiento o tumores inusuales en la pielAfeccin crnica de la piel (ej. Eccema)Sectores de pelo de distinto colorSectores de piel de distinto colorTrastorno de sangrado o coagulacin (ej. Hemofilia)Anemia hereditaria (ej. talasemia, anemia drepanoctica, otro) Trombosis venosa profundaFactor V Leiden Colesterol alto Accidente cerebrovascularHemocromatosis (problema de acumulacin de hierro)

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Su familia

Familia de su pareja

Quin es la persona afectada?

(Ud., padre, hermano, etc.)

Cuestionario preconcepcional y prenatal sobre antecedentes familiares de salud

Enfermedad de la tiroidesPresin arterial alta o hipertensinCncer de senosCncer de ovariosCncer de colonOtros tipos de cncer o tumoresNaci prematuro (