5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) 6. DV

980. Pago total $

996. Espacio para el nmero interno dela DIAN/ Adhesivo

Total patrimonio lquido

Honorarios, comisiones y servicios

Otros (Arrendamientos, etc.)

Recibidos como empleado

Intereses y rendimientos financieros

Deudas

Gastos de nmina incluidos los aportes a seguridad social y parafiscales

Total ingresos netos

Total costos y deducciones

Otros costos y deducciones

Renta lquida ordinaria

Compensaciones

Renta presuntiva

Renta lquida gravable

Rentas gravables

o Prdida lquida del ejercicioRenta lquida ordinaria del ejercicio

52

53

54

55

57

65

66

7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres

Espacio reservado para la DIAN4. Nmero de formulario

12.Cod. Direccin seccional

Deduccin por pagos de intereses de vivienda

50

31

32

33

35

36

38

47

46

49

1. Ao

Dat

os d

el

decl

aran

te

210

981. Cd. Representacin

Firma del declarante o de quien lo representa997. Espacio exclusivo para el sello

de la entidad recaudadora

Coloque el timbre de la mquina registradora al dorso de este formulario

(Fecha efectiva de la transaccin)

24. Actividad econmica 25.Cd. 26. No. Formulario anterior

Ingresos por ganancias ocasionales en el exterior

Costos por ganancias ocasionales

Descuento por impuestos pagados en el exterior por ganancias ocasionales

Impuesto neto de rentaImpuesto de ganancias ocasionales

Total impuesto a cargo

Anticipo renta por el ao gravable 2013Saldo a favor ao 2012 sin solicitud de devolucin o compensacin

Anticipo renta por el ao gravable 2014

Saldo a pagar por impuesto

Sanciones

Total saldo a pagar

Dividendos y participaciones 37

Obtenidos en el exterior 39

Pagos a terceros (Salud, educacin y alimentacin)

Donaciones 42

Otros ingresos no constitutivos de renta

Deduccin por dependientes econmicos 48

Costos y gastos incurridos en el exterior 51

Aportes a cuentas AFC

Aportes obligatorios al fondo de pensin

61

59

Otras rentas exentas 62

Indemnizaciones en dinero o en especie por seguro de dao

Gastos de representacin exentos

Aportes obligatorios a seguridad social de un empleado del servicio domstico

Aportes obligatorios al sistema general de seguridad social a cargo del empleado

Pagos catastrficos en salud efectivamente certificados no cubiertos por el POS

Dividendos y participaciones no gravados 73

74

75

76

77

79

Prdidas por desastres o calamidades pblicas 78

Otras indemnizaciones Art 332 Lit. i) ET.Costo fiscal de los bienes enajenados 80

Retiros fondos de pensin de jubilacin e invalidez; fondos de cesantas y cuentas AFC 82

Ingresos por ganancias ocasionales en el pas

Total renta exenta

81

67

68

69

44

Renta lquida

Por pagos laborales (25%) y pensiones 63

56

64

Cost

os y

ded

ucci

ones

43

Impuesto sobre la renta lquida gravable

Total descuentos tributarios

84

Por impuestos pagados en el exterior, distintos a los registrados anteriormente

Por impuestos pagados en el exterior de los literales a) a c) del art. 254 E.T. 86

88

Por impuestos pagados en el exterior del literal d) del art. 254 E.T. 87

Otros 89

Recibidos por pensiones jubilacin, invalidez, vejez, de sobreviviente y riesgos profesionales 34

Total ingresos recibidos por concepto de renta 40

Gastos de representacin y otras rentas de trabajo 58

Ganancias ocasionales gravables

Total ingresos obtenidos perodo gravable

71

72

Renta Gravable Alternativa (Base del IMAN)

Des

cuen

tos

83

Impuesto Mnimo Alternativo Nacional -IMAN, empleados 85

Total retenciones ao gravable 2013

o Total saldo a favor

Ganancias ocasionales no gravadas y exentas 70

Total patrimonio bruto 30

Patr

imon

io

Dividendos y participaciones 41

Aportes a fondos de pensiones voluntarios 60

Total ingresos no constitutivos de renta 45No C

onst

itut.

rent

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MAN

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plea

dos

27. Fraccin ao gravab. 2014 (Marque "X") 28. Si es beneficiario de un convenio para evitar la doble tributacin (Marque"X") 29. Cambio titular inversin extranjera (Marque"X")

103. No. Identificacin signatario 104. DV

Ren

ta e

xent

a

Ren

ta

91

90

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

105. No. Identificacin dependiente 106. Parentesco 107. No. Total de dependientes

2104301294095

3 7 6 5 5 9 7 0 5 CAMACHO ARDILA MARIELA 26 8 1 0

131,666,000886,000

130,780,00000000

11,760,0000

11,760,00000000

11,760,000000000

11,760,00000

11,760,0003,026,000

00000000

11,760,000

000000000000000000000000000000000000

0

2 0 1 4 6 3 8 0 1 2 9 4 0 9