formulario Único de trÁmite f.u.t
TRANSCRIPT
4 1 2 6 6 0 7 1
SOLICITO ACCEDER A UNA PLAZA VACANTE EN EL PPROCESO DE REASIGANACIÓN POR SALUD EN LA ESPECIALIDAD DE MATEMÁTICA EN LA UGEL BONGARÁ
DIRECTOR DE LA UGEL BONGARÁ – MG. VICTOR OYARCE MARIÑAS
(Autoridad y Dependencia a quién se dirige)
CAMPOS SANCHEZ HERMES
FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE F.U.T.
PEDIDO:
DESTINATARIO:
DATOS DEL USUARIO:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
I. E. S. “JOSÉ DE SAN MARTÍN” EL PROGRESO NOMBRADO
CENTRO DE TRABAJO MODALIDAD: NOMBRADO, CONTRATADO RÉGIMEN LABORAL)
935431043 hermescampossanchez@gmail,com
D.N.I. CELULAR TELÉFONO E-MAIL
C.P. NUEVO GUALULO S / N FLORIDA BONGARÁ
DOMICILIO DEL USUARIO N° DISTRTITO PROVINCIA
FUNDAMENTO DEL PEDIDO.
Que, siendo conocedor del proceso de reasignación por salud y de la existencia de plazas vacantes en la especialidad de matemática en el ámbito de la jurisdicción de la UGEL – Bongará, solicito a su persona participar de dicho proceso ya que, por salud de mi persona, me es de necesidad estar más cerca a la posta médica u hospital de ESSALUD.
Estando seguro de la atención al tenor del presente, le agradezco infinitamente.
DOCUMENTOS QUE ADJUNTO: *Constancia de permanencia laboral. * Resolución de nombramiento. *Informe Médico y Recetas médicas. * Título de Profesor en matemática *Informe Escalafonario. * Título de Lic. En Matemática y Computación. * Resolución Ejecutiva de CONADIS * Copia de DNI.
Nuevo Gualulo, 25 de agosto del 2020
HERMES CAMPOS SÁNCHEZ DNI N° 41266071
_____________________________________________________________________________ Carretera: F.B.T Km356.3-Progreso Email:[email protected] Celular: 920704564
Institución Educativa “JSM”
Progreso – Bongará
“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”
EL DIRECTOR DE LA I.E.S. “JOSÉ DE SAN MARTÍN”, QUE AL FINAL
SUSCRIBE, EMITE LA PRESENTE.
CONSTANCIA DE
PERMANENCIA LABORAL
Que, el Profesor HERMES CAMPOS SÁNCHEZ, identificado con DNI. N°
41266071, laboró más de un año de manera permanente en esta Institución Educativa
“José de San Martín” del C.P. El Progreso, distrito de Yambrasbamba, de la UGEL
Bongará; como docente nombrado en la especialidad de matemática desde el 01 de
marzo del 2018.
Se expide la presente a solicitud del interesado para los fines que estime
conveniente.
El Progreso, 25 de agosto del 2020
Atentamente,
INFORME MEDICO
NOMBRE: CAMPOS SANCHEZ HERMES
AUTOGENERADO: 8205191CPSCH009
DNI: 41266071
EDAD: 38 AÑOS
FECHA: 24 DE AGOSTO 2020
Paciente refiere dolor en región lumbar de moderada intensidad a la flexo
extensión, tipo ardor al realizar actividades físicas, dificultando la marcha.
Examen físico:
Lossagne (+)
ANTECEDENTE
: , ~1- ,GANGLION -~'\.
~ c.-;:.~
·., BS1TRABISMO NO ESPECIFICADO ,'. ,._,,r;, p L ~"''"~ AGNOSTICO: _,,..
• LUMBOCIATICA
• ESCOLIOSIS
• ESPONDILOARTROSIS
• DOLOR EN ARTICULACION
TRATAMIENTO:
Paciente requiere terapia de física y rehabilitación, limitación en el esfuerzo
físico de la región lumbar, además de tratamiento antinflamatorio y relajantes
musculares, evitar subir de peso, caminar trayectos largos no estar parados
por tiempos prolongados
···-··············· zeá"
AS'OVAQ
··- ~
No. DE ORDEN: H.1 HIGOS URCO
99969 FECHA: 24/08/2020
CEXT
MEDICINA GENERAL FARMACIA CENTRAL
ASEGU.: CAHPOS SANCHEZ HERMES EDAD: 38años 3mes 5dias AUTOG.: 8205191CP.SCH009 ACT.MED. 20998 7 DOC.ID: D . N. I . 41266 07 1
No. CODIGO DENOMINACION
1 DICLOFENACO SODICO 25 MG / ML X 3 ML lnd: 1 AMP IM C/ 24H X 3DIAS
2 NAPROXENO (COMO SAL SODICA) 500 MG lnd; 1 ATB VO CONDICONAL A DOLOR
3 ORFENADRINA CITRATO 100 MG lnd: l ATB VO CONDIC I ONAL A DOLOR
4 HIDROXOCOBALAMINA 1 MG/ML lnd: 1 AMP IM C/24H X 3 DIAS
5 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE 21 X 1 1/211
lnd: INDICADO
6 JERINGA DESCART ABLE 5 ce. SIN AGUJA lnd: IN DICNADO
MEDICO: 58898 ADANAQUE BURGA CARLOS PAUL
H/C: 55697
VIGENCIA: 23/09/20
DIAS UM/FF CANT.
3 AM 3,00
15 TB 30,00
15 TB 30,00
3 AM 3,00
3 UN 3,00
3 UN 3,00
FIRMA y SE~ O DEL MEDICO TODA ENMENDADURA O DETERIORO INVALIDA L E: ETA
\ 14:19:51
lo· 43213010 FEC.IMP: 24 /08/ 2 0 HORA: •.... - -usuAR · . __ . _. --1-· · ..;,, , te .t.H'-1 YtJ. ·,.s;:,:k)•~- °i'tH dr-.::~\~~~9~~
1 á~ URCO el .,,,..,s•1-'f rM. •-..~1 -01...1A - .,v~ t;Mn't>CR\th~ 'E'~., 5.t-"\L UD
SS
AL
UD
~o
MP
RO
BA
NT
E E
NTR
EG
A D
E M
ED
ICA
ME
NTO
S C
ON
SULT
A EX
TER
NA
H.I
HIG
OS
UR
CO
F
echa
: 2
0/0
8/2
02
0
<t>
Pa
cie
nte
:
Do
cJd
: C
AM
PO
S S
AN
CH
EZ
HE
RM
ES
D
.N.I
. 4
12
66
071
Nro
. R
ecet
a:
9938
0
His
tori
a C
línic
a:
5569
7
Se
rvic
io:
ME
DIC
INA
GE
NE
RA
L
Act
o M
édic
o:
20
80
23
P
rofe
sio
na
l M
éd
ico
: 3
30
51
C
CO
ICC
A C
CO
RA
HU
A R
ICA
RD
rNA
--
----
-----
---
---
- IND
ICA
CIO
NE
S
·-··· -
-----
----
-~-
1. ó
RFE
ÑAo
R,N
A c1
i-RAT
0 fo
o M
G 2
0:T
B <
Pa
ra 2
0 D
ías>
1
TA
B 8
PM
2
. H
IDR
OX
OC
OB
AL
AM
INA
1 M
G/M
L
3:A
M <
P
ara
3 D
ias >
IM
DIA
RIO
-·•
.. --
·----
--
3. A
GU
JA
HIP
OD
ER
MIC
A D
ES
CA
RT
AB
LE
21
X 1
1/2
"
3:U
N <
Pa
ra 3
Día
s>
IN
DIC
AD
O.
4. JE
RIN
GA
DE
SC
AR
TA
BL
E 5
ce.
SIN
AG
UJA
3
:UN
< P
ara
3 D
ías>
IM
DIA
RIO
Ase
gu
rad
o
QU
imic
o fa
nn
ace
utl
co
08
63
14
51
2
0/0
8/2
02
0
17
:27:
33
:----
INFORME ESCALAFONARIO Nº 000043-2020-UGEL - BONGARA TIPO DE LEGAJO: ACTIVO
Solicitante : CAMPOS SANCHEZ, HERMES
Motivo: Reasignación y Permuta
QATOS PERSONALES:
Documento de Identidad: D.N .I. : 41266071 Apellido Paterno : CAMPOS
Apellido Materno: SANCH EZ
Nombres: HERMES
(R.V.M. Nº 245-2019-MINEDU)
Docum ento de Id entidad : 41266071
Expediente N° : 01561310
F. Nacimiento : 19/ 05/ 1982 Edad : 38 Autogenerado ESSALUD: 8205191CPSCH009 Estado Civil: CASADO (A)
Dirección: UN ION S/N , NUEVO GUALULO - FLORIDA - BO NGARA
Genero : MASCU LI NO
Discapacidad :8505-2011-S EJ / Fecha: 28/09/ 2011 Ubigeo: AMAZONAS - BONGARA - FLORIDA FF.AA. : NO SITUACIÓN LABORAL ACTUAL: TIEMPO DE SERVICIOS OFICIALES AL 2020-08-21
Región : AMAZONAS AÑOS MESES DIAS Sede : UGEL BONGARA Tiempo Oficial en la Carrera :
Nivel/ Modalidad : E.B.R. SECUNDARIA Tiempo de Licencia Sin Goce de Haber:
02 05
00 - 00
20 (+)
05 (-) Modular 1.E.: 0593996 Tiempo de Sanciones : 00 00 - 00 (-) Institución Educativa: JOSE DE SAN MARTI N Código de Plaza : 1111714412K9 Cargo : PROFESOR
Regimen Laboral : LEY N2 29944 Escala: PRIMERA ESCALA
Tipo area : RURAL
Código Modular: 1041266071 Jornada Laboral : 30
AÑOS MESES DIAS Total Tiempo de Servicios Último Cargo : 02 - 05 - 15
Tiempo de Servicios en la Escala Actual: 02 - 05 - lS
Total Tiempo de Servicios Oficiales:
Acumulación de Formación Profesional : Acumulación de Tiempo de Contrato :
Acumulación de Tiempo en Otras Entidades : Tiempo de Servicio como Interino:
Tiempo de Servicio Acumulado:
Parentesco: CONYUGE Derecho habiente : VASQUEZ SILVA, ELI SBETH
02 - 05
00 - 00
06 05
00 00
00 - 00
08 - 11
DERECHO HABIENTES Ooc. de Identidad : D.N.1. : 43158910
Discapacidad : NO Fecha de Nacim.: 14/06/ 1984 Edad : 36 años
Parentesco: HIJ O (A)
Doc. de Identidad: D.N.I : 62135751 Discapacidad : NO
Parentesco : HIJ O (A)
Doc. de Identidad : D.N. 1. : 79663889 Discapacidad : NO
Derecho habiente : CAMPOS VASQUEZ, LI Z FA TIMA LUCERO Fecha de Nacim.: 22/ 03/ 2010 Edad : 10 años
Derecho habiente : CAMPOS VASQU EZ, ZAHIR MATE US Fecha de Nacim.: 06/05/2016 Edad: 4 años
- 15
00 (+)
- 28 (+)
00 (+)
00 (+)
- 13
~
J -'.';,~ Fech.a y /·loro de lmpre~ión : 21/08/2020 . 20:29:02 ~. •:~•-:.O-. J Versión del Sis tema: 1:¡¿05. ~t,1 í_ ~ .. Usuario del Sis tema: F/J - e r=, .,. . . . L:.17~ .. -... Pag . N' .1 de 4
11 ll ll /Hll 11111
INFORME ESCALAFONARIO Nº 000043-2020-UGEL - BONGARA
PATOS ACADEMICOS
NOMSRAM.:
TIPO DE LEGAJO: ACTIVO (R.V.M . Nº 245-2019-MINEDU)
Grado de Instrucción : SU PERIOR NO UNIVERSITARIA
Centro de Estudios: OCTAVIO MATTA CONTRERAS
Grado alcanzado: TITULO
Carrera : PROFESOR
Especialidad: EDUCACI ON SECUNDARIA ESPECIALIDAD : MATEMATICA Nº de Registro: UGEL.C-P-000414
Grado de Instrucción: SUPERIOR UNIVERSITARIA
Centro de Estudios: UNIVERSIDAD NACIONAL PED RO RUIZ GALLO Grado alcanzado: BACHILLER
Carrera: EDUCACION
Especialidad: BACHILLER EN EDUCACION
N° de Registro : 99160
Grado de Instrucción: SUPERIOR UNIVERSITAR IA
Centro de Estudios: UN IVERSIDAD NACI ONAL PEDRO RU IZ GALLO Grado alcanzado: TITU LO
Carrera: EDUCACION
Especialidad: MATEMATICA Y COMPUTACION
Nº de Registro: 014161-P-GRED
Grado de Instrucción: SUPERIOR UNIVERS ITARIA
Centro de Estudios : UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
Grado alcanzado: MAESTRO/ MAGISTER
Carrera: PSICO LOGIA EDUCATIVA
Especialidad: MAG ISTER EN PS ICO LOGIA EDUCATIVA Nº de Registro: 10
Resolución : R.D.R.N° 5699 - 2017
F. Emisión : 27/11/2017 Inicio: 01/03/2018
Región : AMAZONAS Sede : UGEL BONGARA
Mención: PROFESOR
Inicio/ Térm ino : -
Situación académica: CONCLU IDOS
F. Expedición :30/05/2007
Mención : PROFESOR
Inicio/ Término : -
Situación académica : CONCLUIDOS
F. Expedic ión : 16/07/2012
Mención: LICENCIADO
Inicio / Término : -
Situación académica : CONCLUIDOS
F. Expedición: 12/05/2015
Mención : MAESTRO
Inicio/ Térm ino : -
Situación académica : CONCLUIDOS
F. Expedición: 23/03/2015
Nivel/ Modalidad: E.B.R. SECUNDARI A I.E.: IES . "JOSE DE SAN MARTIN" - PROGRESO Escala : 1 Jornada Laboral :30 Tipo : NOMBRAM IENTO
Cargo : PROFESOR
.... ■ ,p'i ■ Fecha Y Hora de Impresión: 21/ 08/ 2020 - 20:29:02
Versión del Sistema: 1.05.x
: U'"odo de/ fütem,c Fr DD ■ ,. • ., Pag. N' 2 de 4
EXPERIENCIA PROFESIONAL
INFORME ESCALAFONARIO Nº 000043-2020-UGEL - BONGARA
TIPO DE LEGAJO: ACTIVO
(R.V.M. Nº 245-2019-MINEDU)
Acción : ENCARGATURA COORD INACION DEL NIVE L SECUNDARIO
Resolución : R.D.N°
ORIGEN Región : AMAZONAS
Sede: UG EL BON GARA
Nivel/ Modalidad: E.B.R. SECU NDARI A
I.E. : IES. Nº 18363 "MARIO VARGAS LLOSA" NUEVO
Cargo: CO OR DI NADOR
Escala : Jornada Laboral : 40
F. Emisión : 06/03/ 2015
Vigencia : 02/03/2015 - 31/ 12/2015
DESTINO
Región : AMAZONAS
Sede: UGELBONGARA
Nivel/ Modalidad: E.B.R. SECUNDARIA
1.E.: IES. N° 18363 " MARIO VARGAS LLOSA" NUEVO
Cargo: COO RDI NADOR
Escala: Jornada Laboral: 40
Acción : ENCARGATURA DE FUNCIONES CO M O COORDINADOR PEDAGOGI CO COO RDINADOR DEL F. Em isión : 17/03/2016
Resolución : R.D.N° 004 -2016-GRA/DREA/ UGEL-B/ RED.PRG/ D.I.E.P.S.MN Vigencia : 02/ 03/ 2016 - 31/ 12/ 2016
ORIGEN
Región : AMAZO NAS
Sede : UGEL BONGARA
Nivel/ Modalidad: E.B.R. SECUNDARIA
1.E.: /ES . N° 18363 "MARIO VARGAS LLOSA" NUEVO
Cargo : PROFESOR
Escala : 1 Jornada Laboral : O
Acción : ENCARGATURA
Resolución: R.D.N° 01971-2019-UGEL-BAGUA
ORIGEN
Región : AMAZONAS
Sede : UGEL BONGARA
Nivel/ Modalidad : E.B.R. SECUN DAR IA
1.E.: IES. "JOSE DE SAN MARTIN " - PROGRESO
Cargo : PROFESOR
Escala: 1 Jornada Laboral : 30
DESTINO
Región : AMAZONAS
Sede: UGEL BONGARA
Nivel/ Modalidad : E.B.R. SECUNDARIA
1.E.: /E S. N° 18363 "MARIO VARGAS LLOSA" NUEVO
Cargo: COO RDINADOR
Escala : 1 Jornada Laboral :o
F. Emis ión : 11/ 04/ 2019
Vigencia: 01/04/ 2019 - 31/ 12/2019
DESTINO
Región : AMAZONAS
Sede: UGELBAGUA
Nivel/ Modalidad: E.B. R. PRIMA RIA
I.E.: 16718
Cargo: DIRECTOR l. E.
Escala : 1 Jornada Laboral:40
LIC. CON GOCE Motivo: LICENCIA CON GOCE DE HAB ER POR EN FERM EDAD
DE HABER Resolución : R.D.N° 0077-2019-DREA/UGEL-BONGARA
Inicio/ Térm ino: 05/03/2019 • 24/03/201 9
Días : 20 F. Emisión : 14/03 /2019
• ••,• ■ Fecha y Hora de Impresión : 21/08/ 2020 • 20:29:02
Versión del Sistema: 1~.5.x
Usuaria del Sistema: F L 'ADO
■ . Pag. W 3 ,te 4 ' ...
INFORME ESCALAFONARIO N2 000043-2020-UGEL - BONGARA
LIC. SIN GOCE DE HABER
TIPO DE LEGAJO: ACTIVO (R.V.M. N2 245-2019-MINEDU)
Motivo: LICENCIA CON GOCE DE HABER POR PATERN IDAD Resolución : R.D.R.S.Nº 4315 - 2016
Inicio/ Término: 06/05/2016 - 09/05/2016
Días: 4 F. Emisión: 04/08/2016 Motivo:
Resolución : LICENCIA SIN GOCE DE HABER POR MOTIVOS PARTICULARES R.D.N º 0111-2019-DREA/UGEL-B
Inicio/ Término: 25/ 03/ 2019 - 29/03/2019
Total Días Licencia: 5
JEFE RR./-11-/ .
¡(- ,, \;
• • •,• ■ Fecha y /-lora de Impresión · 21 / 08/ 2020 - 20:29:02
Versión del Sistema:~.0°
, Usuaria del Sistema:
■ ,. • " Pag. N' 4 de 4
F. Emisión: 09/ 04/2019
AMAZONAS CIÓN
Resohuion Ejecutiva Nº 8505-2011-SEJ/REG-CONADIS
Lima, 28 de Septiembre de 2011
VISTOS:
El pedido de CAMPOS SANCHEZ HERMES, quien solicita ser inscrito en el Registro Nacional de la Persona con Discapacidad.
CONSIDERANDO:
Que, mediante documento de vistos, el (la) administrado(a) CAMPOS SANCHEZ HERMES solicita su inscripción en el Registro de Personas Naturales del Registro Nacional de la Persona con Discapacidad, acreditando para tal fin su condición de persona con discapacidad, con DIAGNOSTICO DE DAÑO: Otros estrabismos (H50}, Visión subnormal de un ojo (H54.5) conforme lo acredita el Certificado de Discapacidad de fecha 20 de Julio de 2011 del HOSPITAL REGIONAL VIRGEN DE FATIMA "CHACHAPOYAS", presentando además la documentación completa y declaración jurada, emitida de conformidad con la normativa vigente;
Que, el inciso a) del numeral 12.1 del Articulo 12º de la Ley Nº 27050, Ley General de la Persona con Discapacidad, dispone que, la inscripción en el Registro Nacional de la Persona con Discapacidad, a cargo del Consejo Nacional para la Integración de la Persona con Discapacidad · CONADIS, es de carácter gratuito, contendrá entre otros la filiación de las personas con discapacidad y sus familiares;
Que, el articulo 17 del Decreto Supremo Nº 003-2000-PROMUDEH, modificado por el Decreto Supremo Nº 003-2006-MIMDES, establecen los requisitos y procedimiento para la inscripción en el Registro en mención;
Que, mediante la Nota Nº 809-2008-MIMDES/OGAJ de fecha 11 de noviembre de 2008, el Gerente de la Oficina General de Asesoría Jurídica del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social, se ratifica en su Informe Nº 1439- 2008-MIMDES/OGAJ de fecha 09 de julio de 2008, remitida al CONADIS, según Nota Nº 112-2008-MIMDES/DVMM de fecha 10 de julio de 2008, suscrito por el Despacho Viceministerial de la Mujer, a través del cual recomienda a la Presidencia del CONADIS, como titular del pliego presupuesta! y representante legal del CONADIS asumir la Secretaria Ejecutiva hasta la vigencia del Reglamento de Organización y Funciones del CONADIS;
Que, en tal sentido, resulta procedente la incorporación del(la) administrado(a) CAMPOS SANCHEZ HERMES al Registro de Personas Naturales del Registro Nacional de la Persona con Discapacidad;
De conformidad con lo dispuesto al inciso a) del numeral 12.1 de la Ley Nº 27050, Ley General de la Persona con Discapacidad y al numeral 13.9 del artículo 13 del Decreto Supremo Nº 003-2000-PROMUDEH, modificado por el Decreto Supremo N° 003-2006-MIMDES.
SE RESUELVE:
Artículo Único.- Incorpórese al Registro de Personas Naturales del Registro Nacional de la Persona con Discapacidad a cargo del Consejo Nacional para la Integración de la Persona con Discapacidad - CONADIS, a CAMPOS SANCHEZ HERMES
Regístrese, comuniquese y cúmplase.
J'WGJ ....... · =.c .. : .
Sr. Julio Wilfredo Guzmán Jara PRESIDENTE
CONSEJO NACIONAL PARA LA INTEGRACION DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD