FORMULARIOPARADENUNCIADEVIOLENCIAFAMILIAR(LEY12.569)

DEPENDENCIA/ORGANOACTUANTE:Fecha: Hora:JUZGADODEPAZ/FAMILIAALQUESEDARINTERVENCIN:DENUNCIAPENAL:SINOU.F.I.n:JuzgadodeGarantasInterviniente:Localidad:Causanro.:Fecha:INTERVENCINDELSERVICIODEPROMOCINYPROTECCINDEDERECHOSNNyA:SINO

I.DENUNCIANTE:(completarcuandoel/ladenuncianteseadiferentealavctima)APELLIDO: NOMBRE:DOCUMENTODEIDENTIDADN:EXHIBE:SINONOTIENENACIONALIDAD: FECHADENACIMIENTO:VINCULOCONLAVICTIMA: REPRESENTAAUNAINSTITUCIN:SINOCUAL? CARGO:DOMICILIOHABITUAL:Calle:nPiso/Depto.BarrioLocalidadPartidoTELEFONOS:PIDERESERVADEIDENTIDAD?SINO

II.VICTIMA:APELLIDO: NOMBRE:APELLIDOMATERNO:APODO:LUGARYFECHADENACIMIENTO:NACIONALIDAD:ESTADOCIVIL:DOCUMENTODEIDENTIDADN:EXHIBE:SINONOTIENESEXO/GENERO:OCUPACION:SINOCUAL?TRABAJOINFORMAL?SINOCUAL?AMADECASA:SINOINGRESOSPROPIOS?: SINONIVELEDUCATIVO:Analfabeto/a:SINOa)Primaria:completa/incompletab)Secundaria:completa/incompletac)Terciaria/universitaria:completa/incompleta COBERTURADESALUD: a)ObraSocial/Mutualb)Prepagac)SistemaPblicoEsadherenteotitular?BENEFICIOOPLANSOCIAL:SINODOMICILIOHABITUAL:(encasodedomiciliodedifcilaccesooidentificacin,adjuntarcroquisconreferencias)Calle:nPiso/Depto.BarrioLocalidadPartidoDOMICILIOTRANSITORIO/DERESGUARDO:(elqueactualmenteocupaydondepodrencontrrselo/laanteposiblesnotificaciones;encasodedifcilaccesooidentificacin,adjuntarcroquisconreferencias)

TELEFONOPARTICULAR: TELEFONOCELULAR:HORARIOENQUEPUEDESERCONTACTADA/O:TELEFONOYDIRECCIONDEUNAPERSONADEREFERENCIA:ELDENUNCIADOESSU: a)Esposo/ad)ExParejaconvivienteg)Padre/Madrej)Otro(especificar) b)Exesposo/ae)Novio/ah)Hijo/a c)Parejaconvivientef)Exnovio/ai)Hermano/aCONVIVEACTUALMENTECONELAGRESOR?SINOVIVIENDAa)Propiab)Delagresorc)Deambosd)Alquiladae)Prestada/cedidaf)TenenciaprecariaCOMPARTEESAVIVIENDACONOTROGRUPOFAMILIAR? SINO

1

III.DENUNCIADO/A:APELLIDO: NOMBRE:APELLIDOMATERNO:APODO:LUGARYFECHADENACIMIENTO:NACIONALIDAD:DOCUMENTODEIDENTIDADN:SEXO/GENERO:OCUPACION:SINOCUAL?INGRESOSPROPIOS:SINOCOBERTURADESALUD:a)ObraSocial/Mutualb)Prepagac)SistemaPblicoPERTENECEOPERTENECIOAFUERZASARMADAS/SEGURIDADOPOLICIAL?:SINOCUAL?DOMICILIOHABITUAL:(encasodedomiciliodedifcilaccesooidentificacin,adjuntarcroquisconreferencia)Calle:nPiso/Depto.BarrioLocalidadPartidoDOMICILIODETRABAJO:Calle:nPiso/Depto.BarrioLocalidadPartidoTELEFONOPARTICULAR/CELULAR/LABORAL:

IVRELATODELOSHECHOS:(encasodeefectuarademsdenunciapenal,solamenteadjuntarcopiadelamisma)

2

V.COMPOSICIONDELGRUPOFAMILIARCONVIVIENTE:NOMBREYAPELLIDO EDAD SEXO/GNERO VINCULO Es

discapacitado/a?Esvctimadirecta Estestigodelosdelosactosdeviolencia?

actosdeviolencia?

Hijos/asnoconvivientes?SINOEdades:ConvivenalternadamenteconUd.?SINO

VI.DATOSDEINTERESa)Tipodeviolencia(marcarunaomsopciones):a)Fsicac)Econmica/Patrimonialb)Psicolgica/Emocionald)Sexual/Reproductivab)Frecuenciadelosactosdeviolencia: a)Primeravez d)Unavezpormes b)Todoslosdas e)Unavezporaoc)Todaslassemanasc)Aumentlafrecuenciadelosactosdeviolenciaenlosltimos2meses? SINONOSABEd)Lavctimaestembarazada? SINONOSABEe)Lavctimaesdiscapacitada?SINONOSABEf)Lavctimaharecibidoasistenciamdicaacausadelaviolencia?SINONOSABEg)Elagresortieneantecedentespenalesocausaspenalesentrmite? SINONOSABEh)Elagresorconsumeabusivamentealcohol?SINONOSABEI)Elagresorconsumesustanciasadictivas?SINONOSABEj)Elagresorseencuentrabajotratamientopsiquitricoy/otienediagnosticadaalgunaenfermedadmental?SINONOSABEk)Elagresortieneantecedentesdeactosdeviolenciaoamenazashaciaotraspersonas?SINONOSABEl)Elagresortienearmasdefuego?SINONOSABEm)Elagresorutilizarmasintimidatoriamente?SINONOSABEn)Elagresoramenazalavictimademuerteodelesionarlagravemente?SINONOSABE)Elagresorhaintentado/amenazadoconsuicidarse?SINONOSABEo)Elagresoresjugador/acompulsivo?SINONOSABE

VII.DENUNCIASANTERIORES:Efectuadaante:Fecha:Juzgadointerviniente:a)Pazb)Familiac)CivilyComerciald)PenalOtrosprocesosentrmitequelo/avinculaaldenunciado/a:SINOCUALES?Sedictalgunamedidadeprotecciny/oasistencial?SINOCUAL?

3

VIII.OTROSDATOSDEINTERES:1)Testigosdeloshechos:SINO

Nombreyapellido:Domicilio:

2)Tieneabogado/a? SI NO Apellidoynombre:3)AdjuntainformedeequipointerdisciplinariodeComisaradelaMujerylaFamilia?SINODeotrosorganismos?SINO

IX.MEDIDASSOLICITADAS:a)Exclusindelhogar:SINOb) Prohibicin de acceso/acercamiento al hogar y lugares de trabajo, estudio yesparcimiento:SINOb.1)Permetrodeexclusin:SINOc)Reintegrodelavctimaalhogar:SINOd)Restitucindelosefectospersonalesdelavctima:SINOe)Asistencialegal,mdicay/opsicolgica:SINOf)Guardaprovisoria(vctimasvulnerables):SINOg)Alimentos,custodiaprovisoriayrgimendecomunicacin:SINOh)Secuestrodearmas,prohibicindecomprarotenerarmas:SINOi)Cesedelosactosdeperturbacinointimidacindirectaoindirecta:SINOj)Otras:Cules?

Sehace entregadematerial informativoal/ladenuncianteyse lo/a notificaque lapresentedenuncia ser remitida al Juzgado dedonde continuar su trmite, quien leentegramentelapresente,firmandoacontinuacin._________________________________________________________________________Firmadenunciante Firmafuncionario/a

La faltadealgunode losdatosprevistoseneste formulariono impedir la tomade ladenunciay/olatramitacindelamisma.

4