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UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS
COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA
ANEXO 01 Solicitação de MÓDULO ELETIVO
Estágio Curricular Obrigatório de Treinamento em Serviço - Internato
DADOS DO ALUNO (Interno) Nome: Matrícula: Telefone Residencial:
Telefone Celular:
Email: Ano e Período de Ingresso na UFPB:
Período Atual:
DADOS DO MÓDULO ELETIVO Tipo do Estágio: Obrigatório Carga Horária: 12h semanais Período Inicial: Período Final: Área(s) do Módulo:
Local(is) de Realização:
DADOS DO MÉDICO SUPERVISOR/RESPONSÁVEL Nome: Telefone: Email:
OBJETIVOS DO RODÍZIO ELETIVO DO INTERNATO
ATIVIDADES A SEREM DESENVOLVIDAS
PARECER DO MÉDICO SUPERVISOR/RESPONSÁVEL Declaro que estou ciente da Resolução nºxx/2012 e de acordo em supervisionar o(a) referido(a) acadêmico(a) no período acima citado, comprometendo-me a realizar a avaliação do mesmo e enviá-la a Coordenação do Curso de Medicina junto com a Frequência e a Respectiva Nota, nos Anexos específicos. ______________________________________________ Assinatura Carimbo
ASSINATURA do ALUNO Estou ciente e de acordo com as normas internas do serviço e comprometo-me a realizar as atividades apenas sob supervisão médica.
______________________________________________ Assinatura
PARECER DA COORDENAÇÃO DE CURSO
Atestamos que o(a) acadêmico está apto a desenvolver as atividades propostas nesta solicitação. ______________________________________________
Assinatura
UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA
ANEXO 02
Programação Padrão – MÓDULO ELETIVO do Estágio Curricular Obrigatório de Treinamento em Serviço - Internato
DADOS GERAIS
Aluno(a): Matrícula:
Área do Módulo Eletivo: Médico supervisor/responsável: Período Início: Período Final:
PROGRAMAÇÃO DO RODÍZIO
Plantões Carimbo e Assinatura do Preceptor Plantões Carimbo e Assinatura
do Preceptor
Plantão 01 Data: ___/___ /___ Turno: _______________
Plantão 09
Data: ___/___ /___ Turno: _______________
Plantão 02 Data: ___/___ /___ Turno: _______________
Plantão 10
Data: ___/___ /___ Turno: _______________
Plantão 03 Data: ___/___ /___ Turno: _______________
Plantão 11
Data: ___/___ /___ Turno: _______________
Plantão 04 Data: ___/___ /___ Turno: _______________
Plantão 12
Data: ___/___ /___ Turno: _______________
Plantão 05 Data: ___/___ /___ Turno: _______________
Plantão 13 Data: ___/___ /___ Turno: _______________
Plantão 06 Data: ___/___ /___ Turno: _______________
Plantão 14 Data: ___/___ /___ Turno: _______________
Plantão 07 Data: ___/___ /___ Turno: _______________
Plantão 15 Data: ___/___ /___ Turno: _______________
Plantão 08 Data: ___/___ /___ Turno: _______________
Plantão 16 Data: ___/___ /___ Turno: _______________
Carga Horária Semanal: 12h ______________________________________________ ___________________________________________ Assinatura do Aluno Assinatura do médico supervisor/responsável
UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS
COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA
ANEXO 03
Ficha de Avaliação do Aluno – MÓDULO ELETIVO do Estágio Curricular Obrigatório de Treinamento em Serviço – Internato
DADOS GERAIS
Aluno(a): Matrícula: Área do Módulo Eletivo: Médico supervisor/responsável: Período Início: Período Final:
AVALIAÇÃO DO ALUNO
Itens Avaliados
Insuficiente 0,2
Fraco 0,4
Regular 0,6
Bom 0,8
Excelente 1,0 TOTAL
1- Colhe adequadamente a história clínica?
2- Realiza adequadamente o exame físico?
3- Formula com coerência clínica a hipótese diagnostica principal e os diagnósticos diferenciais?
4- Interpreta com coerência clínica os resultados dos exames complementares?
5 - Toma iniciativa para solucionar os problemas observados?
6- Aborda o paciente com humanismo e de maneira individualizada?
7- Orienta com clareza o paciente e seus familiares?
8 - Tem boa relação interpessoal com os colegas e equipe médica?
9- Freqüenta com assiduidade e pontualidade as atividades assistenciais e acadêmicas?
10- Realiza dentro dos prazos estabelecidos as atividades delegadas?
NOTA FINAL
Escrever a NOTA FINAL por extenso: _______________________________ *A Ficha de Avaliação deverá ser preenchida e assinada pelo Médico Supervisor/Responsável. Declaro para os devidos fins, que o aluno _________________________________________________ cumpriu sua Programação no Módulo Eletivo do Estágio Curricular Obrigatório de Treinamento em Serviço – Internato, sob minha supervisão, no período de ______/_______/________ ao período de ______/_______/________, obtendo como Nota Final _______ (____________________________) __________________________________________________ Assinatura e Carimbo do Médico Supervisor/Responsável
