formularz asortymentowo-cenowy 1 2 3 4 5 6 8 9 10...załącznik do siwz – postępowanie nr:...
TRANSCRIPT
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 30/EZP/380/EAE/11/2014
11
Załącznik nr 2
Formularz asortymentowo-cenowy
Pakiet nr 1
Lp. Opis przedmiotu zamówienia
Żądana
ilość Producent
Wielkość
opakowania
Ilość
opakowań
Cena
opakowania
netto
Wartość
netto % vat
Wartość
brutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Bezolejowy tusz do pieczątek czarny lub czerwony 30 szt.
2 Blok makulaturowy w kratkę A4 ( 100 kartek) 15 szt.
3 Blok makulaturowy w kratkę A5 ( 100 kartek) 5 szt.
4 Cienkopisy różne kolory 90 szt.
5 Datownik 4 szt.
6 Długopis 20 szt.
7 Długopis z przylepcem 5 szt.
8 Długopis żelowy ( wymienny wkład) kolory 50 szt.
9 Dziurkacz do 20 kartek 5 szt.
10 Flamaster „MAKLER” ( gruby) czarny 200 szt.
11 Flamaster kolory 15 szt.
12 Flamaster typu „PILOT”(cienki) do szkiełek i płyt CD 60 szt.
13 Folia do laminowania A4 pakowana po 100 szt 1 op.
14 Folia do laminowania A5 pakowana po 100 szt 1 op.
15 Grzbiety do bindownicy do formaty A4 gr 19 mm pak
po 100 szt. 1 op.
16 Grzbiety do bindownicy do formaty A4 gr 32 mm 1op.
17 Grzbiety do bindownicy do formaty A4 gr 10 mm 1 op.
18 Grzbiety wsuwane A4 3 mm do 30 kartek pakowane po
50 szt. 1 op.
19 Identyfikator 10 szt.
20 Kalendarz ( terminarz. zeszytowy) format A5, oprawa
twarda zmiękczona gąbką kolor jasno niebieski rok
tłoczony na gorąco, 1 dzień na stronie
60 szt.
21 Kalendarz na biurko ( na notatki) Terminarz stojący na
biurko z kalendarium w układzie tygodniowym
poziomym
35 szt.
22 Klej biurowy w sztyfcie biały 8 g 20 szt.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 30/EZP/380/EAE/11/2014
12
23 Klips do papieru 41/32 20 op.
24 Klips do papieru 41/51 20 op.
25 Koperta expander wymiary 176x25x30 mm kolor
brązowy 400 szt.
26 Koperta listowa C6 (biała) samoklająca 114x162 mm 5000
szt.
27 Koperta RTG szara samoklejąca 370x450 mm 100 sztr.
28 Koperta szara B4 z samoprzylepnym zabezpieczonym
paskiem 250x353 mm
11 000
szt.
29 Koperta szara B5 z samoprzylepnym zabezpieczonym
paskiem 176x250 mm
10 000
szt.
30 Linijka 30 cm 5 szt.
31 Nożyczki biurowe 15 szt.
32 Okładka ( obwoluta ) twarda A4 60 szt.
33 Okładka (ofertówka ) miękka A5 groszkowa 100 szt.
34 Okładka (ofertówka ) miękkaA4 groszkowa 15 000
szt.
35 Okładnki bezbarwne A4 do bindownicy pakowane po
100 szt.
1 op.
36 Okładnki kartonowe A4 na plecy do bindownicy
pakowane po 100 szt. Kolorowe 1 op.
37 Ołówek z gumką 30 szt.
38 Pinezki ( małe opakowanie) op metalowe po 50 szt.
6 szt..
39 Płyta CD-R 700 mb w kopercie 16000
szt.
40 Płyta DVD+R 25 szt..
41 Przekładki kartonowe do segregatorów A4 12 kart 2 op.
42 Rolka do kalkutatora typu CITIZEN CX-12357/30 30 szt.
43 Rolka termiczna ( typ do kasy fiskalnej) 57/30 250 szt.
44 Rozszywacz 3 szt.
45 Segregator A4 grzbiet 75 mm, oklejony na zewnątrz
poliolefiną lub folią PP, wymienna etykieta na grzbiecie,
na dolnych krawedziach okucia metalowe
300 szt.
46 Segregator A4 grzbiet 50 mm, oklejony na zewnątrz
poliolefiną lub folią PP, wymienna etykieta na grzbiecie,
na dolnych krawedziach okucia metalowe
50 szt.
47 Skoroszyt A4 biały ( kartonowy) oczkowy 150szt.
48 Skoroszyt A4 plastikowy sztywny, oczkowy, przód
skoroszytu wykonany z przezroczystej folii PCV, tył
1100 szt.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 30/EZP/380/EAE/11/2014
13
kolorowy, grubość folii 150 mic, kolory czarny,
czerwony, zielony, żółty, niebieski,
49 Skorowidz A4 1 szt.
50 Spinacz duży ( małe opakowanie) PC 50 a 100 szt. 10 op.
51 Spinacze metalowe 26 mm ( małe opakowania po 100
szt)
200 szt.
52 Szuflada na dokumenty A4 ( do łączenia ) 20 szt.
53 Taśma klejąca papierowa 19/40 100 szt.
54 Taśma klejąca przezroczysta 15 mm 45 szt.
55 Taśma klejąca szeroka pakowa brązowa 60 szt.
56 Teczka do podpisu A4 2 szt.
57 Teczka A4 papierowa z gumką 20szt.
58 Teczka plastikowa z gumką 20 szt.
59 Teczka wiązana kartonowa A4 280 szt.
60 Teczka wiązana plastikowa A4 150 szt.
61 Temperówka 2 szt.
62 Wałeczki JR 40T 10 szt.
63 Wkład zenit 150 szt.
64 Wkłady zwykłe cieńkie z grubą końcówką 60 szt.
65 Wkłady żelowe w kolorach czarny, zielony, niebieski,
czerwony
40 szt.
66 Zeszyt 16 kartki ( w kratkę) 15 szt.
67 Zeszyt 32 kartki ( w kratkę) 20 szt.
68 Zeszyt 60 kartek ( w kratkę) 20 szt.
69 Zeszyt A4 ( w kratkę ) 96 kartek, twarda okładka 25 szt.
70 Zszywacz do zszywek 23/8 5 szt.
71 Zszywacz do zszywek 24/6 jednorazowo zszywający 20
kartek
15szt.
72 zszywki 23/8 40 szt..
73 Zszywki 24/6 ( małe opakowania) 1000/op 320 szt.
Razem:
…………………………..
Pieczęć i podpis osoby uprawnionej
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 30/EZP/380/EAE/11/2014
14
Załącznik nr 2
Formularz asortymentowo-cenowy
Pakiet nr 2
Lp. Opis przedmiotu zamówienia Żądana ilość Producent Wielkość
opakowania
Ilość
opakowań
Cena
opakowania
netto
Wartość
netto
%
VAT
Wartość
brutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Taśma barwiąca do faksów Panasonic KX-FP 207/218 40 szt.
2 Taśma do drukarki Panasonic KXP2130, 2135 2 szt.
3 Toner do drukarki typu Konica Minolta Magicolor
2530DL czarny
2 szt.
4 Toner do drukarki typu Konica Minolta Magicolor
2530DL kolor
2 kpl.
5 Toner do drukarki typu HP Laser Jet 1010,1012,
1015,1018,1020,1022, 3050, M1005 MFP
80szt.
6 Toner do drukarki typu HP Laser pro 1566 (CE278A) 160szt.
7 Toner do drukarki typu HP Laser Jet P 1005,1006 20 szt.
8 Toner do drukarki typu HP Laser Jet P2015 DN 15 szt.
9 Toner do drukarki typu HP Laser Jet P1102 (CE285A) 100 szt.
10 Toner do drukarki typu HP Laser Jet 1000, 1200 2 szt.
11 Toner do drukarki typu HP Laser Jet 1320n 10 szt.
12 Toner do drukarki HP Laser Jest P2055 CE (505) 40 szt.
13 Toner do drukarki HP Laser Jest CP 1515 czarny 3 szt.
14 Toner do drukarki HP Laser Jest CP 1515 kolory 3 kpl.
15 Toner do drukarki Samsung ML-1640 posiadający chip
kompatybilny z drukarkami zamawiającego
4szt.
16 Toner do drukarki typu Brother DCP 7010 L 6szt.
17 Toner do drukarki typu Brother HL 2030 ( toner TN-
2000) 6 szt.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 30/EZP/380/EAE/11/2014
15
18 Toner do ksera typu Minolta bizhup 164 4 szt.
19 Toner do ksera typu Minolta bizhup 250 4 szt.
20 Tonet do drukarki Laser Jet M1120n MFP ( HP 1505) 6 szt.
21 Tusz do drukarki HP photo Smart C4180 ( HP 337) 6 szt.
22 Tusz do drukarki HP photo Smart C4180 ( HP 343) 4 szt.
23 Tusz do drukarki Samsung SCX 4200 4 szt.
24 Toner do ksera Minolta EP 1085- toner orginalny 6 szt.
25 Tusz do drukarki HP 21,22 czarny+kolor 8kpl.
26 Toner do drukarki Samsung ML 2160/2165 scx 3400 12 szt.
27 Taśma Epson LHX20/ERC 09 30 szt.
28 Toner orginalny do drukarki HP Laser Jet Enterprice
500M 551 DN
6 kpl.
29 taśma do drukarki OKI 320 Turbo 6 szt.
30 Kaseta z taśmą Citizen 3110/IR-913 65 szt.
31 Tusz czarny do Brother MFC-J5910DW 12 szt.
32 Komplet tuszy kolorotych do Brother MFC-J5910DW 12 kpl.
33 Bęben do drukarki typu Brother DCP 7010 L 1 szt.
34 Bęben do drukarki typu Brother HL 2030 1 szt.
Razem:
Uwaga
W/w toner, tusze , taśmy muszą spełniać minimalne parametry co oryginał materiały eksploatacyjne tzn. powinny wykazywać żywotność (ilość wydrukowanych
stron przy 5% zapełnieniu) min. taką sama co oryginał. Tonery regenerowane powinny mieć bęben optyczny OPC. Dostawca w ramach umowy będzie zobowiązany
do odbioru zużytych pustych tonerów na własny koszt.
……………………………………….
Pieczęć i podpis osoby uprawnionej
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 30/EZP/380/EAE/11/2014
16
Załącznik nr 2
Formularz asortymentowo-cenowy
Pakiet nr 3
Lp. Opis przedmiotu zamówienia Żądana
ilość Producent
Wielkość
opakowania
Ilość
opakowa
ń
Cena
opakowania
netto
Wartość
netto
%
vat
Wartość
brutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Druk zwykły A4 1-stronny ( ā 100 szt)
Druk zwykły A4 1-stronny ( ā 100 szt) 2 bl
Ankieta szpitalna( ā 100 szt) 1 bl.
Karta działań edukacyjnych- karta błękitna 8 bl.
Karta kategoryzacji pacjenta 50 bl.
Karta kontroli zestawu narzędzi 4 bl.
Karta przekazania pacjenta z bloku oper. 10 bl.
Karta przekazania pacjenta z oddziału torano. 15 bl
Karta rejestracji powikłań zniecz. 5 bl
Okołooperacyjna ankieta kontrolna 7bl
Protokół Procesu Sterylizacji 12 bl
Skierowanie na wykonanie testów alergologicznych 4 bl
Skierowanie na badania analitycznego )kolor) 50bl
Stan na dzień 4bl
Wynik badania grupy krwi 15 bl
Wynik próby zgodności 15 bl
Wynik testów skórnych 15bl
Zamówienie indywidualne na krew i jej składniki 9 bl.
Zlecenie na badanie grupy krwi 15 bl
Zlecenie na transport sanitarny 6 bl
Zlecenie na wykonanie próby zgodności 14 bl
2. Druk zwykły A4 2-stronny ( ā 100 szt)
Druk zwykły A4 2-stronny( ā 100 szt) bez nadruku 10bl
ankieta 1000 szt.l
Deklaracja wyboru lekarza POZ 1bl
Karta wynagrodzeń 3bl
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 30/EZP/380/EAE/11/2014
17
Dezynfekcja myjce 5bl
Karta dokumentu postępowania p/bólowego 20 bl.
Karta obserwacji pacjenta z wkł. centralnych 6 bl.
Karta obserwacji pacjenta z założonym cewnikiem( ā 100 szt) 7 bl.
Karta obserwacji pacjenta z założonym obwodowym cewnikiem 35 bl.
Wizyta patr. u noworodka
3 bl.
Wizyta patr. u położnicy
3 bl.
Wynik testów płatkowych
10 bl.
3. Druk zwykły 2xA4 2- stronny ( ā 100 szt)
Karta badania przedoperacyjnego 15 bl
4. Druk zwykły A5 1-stronny ( ā 100 szt)
Druk zwykły A5 1-stronny ( ā 100 szt) bez nadruku 10bl
Protokół procesy sterylizacji 40bl
Skierowanie na badanie histopotaologiczne 5bl
5. Druk zwykły A5 2-stronny ( ā 100 szt)
Druk zwykły A5 2-stronny ( ā 100 szt) bez nadruku 10bl
Delegacje- Polecenie wyjazdu służbowego 4bl
Karta badań laborlatoryjnych bakteriologicznych 4bl
6. Druk zwykły A5 2- stronny ( karton) ( ā 100 szt)
Dziennik kontroli PKZP 2 bl
Karta ewidencji wyposażenia 2bl
7. Druk zwykły A6 ( ā 100 szt bloczek )
Karta urlopowa 35 bl
Zaświadczenie lekarskie 20 bl
8. Książka A4 (ā100 kart)
Książka A4 (ā100 kart) bez nadruku 5szt
Dziennik połoznej cz.III 2szt
Dziennik położnej 2szt
Książka imunoterapii swoistej 2szt
Książka pracy teren piel A4 2szt
Książka ewidencji noworodków 2szt
Ksiązka testów alergologicznych 4szt
Książka Badań Czynnościowych ( gazometria) 10szt
Książka Badań Czynnościowych EKG 4szt
Książka badań diagnostycznych 2szt
książka badań gabinetu zabiegowego 2szt
Książka badań grupy krwi (ā100 kart) wg. wzoru 2szt
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 30/EZP/380/EAE/11/2014
18
Książka badań wysyłkowych pionowa (ā100 kart) wg. wzoru 2szt
Książka druków ścisłego zarachowania 2szt
Książka gabinetu zabiegowego 3szt
Książka gabinetu zabiegowego rehabilitacji 4szt
Książka inhalacji 2szt
Książka inwentarzowa 5szt
Książka kontroli badań histopatologicznych- twarda oprawa 2szt
Książka kontroli sterylizacji pionowa (ā100 kart) wg. wzoru 1szt
Książka kontroli środków odurzających 3szt
Książka kontroli temp. lodówek 4szt
Książka kontroli zestawu resustytacyjnego 5szt
Książka monitorowania bezdechu sennego 2szt
Książka Pracowni Badań Czynnościowych ( spirometria) 7szt
Książka pracowni endoskopowej 3szt
Książka prób zgodności (ā100 kart) wg. wzoru 1szt
Książka raportów pielęgniarskich 30szt
Książka szczepień A4 1szt
Książka transfuzyjna 2szt
Książka wizyt domowych 1szt
Książka wstrzyknięć 6szt
Książka zabiegów 5szt
księga bloku operacyjnego- twarda oprawa wg wzoru 15szt
9. Książka A5 (ā100 kart)
Książka A5 (ā100 kart) bez nadruku 2 szt.
Ewidencja przebiegu pojazdu 25szt
Książka skarg i wniosków 1szt
10. Druk samokopiujący A4 ( ā100 szt)
Druk samokopiujący A4 ( ā100 szt) bez nadruku 3bl
Arkusz spisu z natury 8bl
Informacja dla lekarza kierującego /POZ 1bl
Karta obserwacji miejsca operowanego 17bl
Karta znieczulenia 20bl
Wypis pielęgniarski 10bl
11. Druk samokopiujący A4 ( ā100 szt) 1 orginał+1 kopia(
zielona) wg wzoru
zał nr 1 Recepta wewnątrzszpitalna na lek wg indywidualnego zapotrzebowania 10bl
zał nr 2 Recepta wewnątrzszpitalna na lek recepturowy/ lek apteczny 10bl
zał nr 3 Recepta wewnątrzszpitalna na spirytus 10bl
zał nr 4 Recepta wewnątrzszpitalna na środki odurzające gr I-N , 10bl
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 30/EZP/380/EAE/11/2014
19
……………………………………….
Pieczęć i podpis osoby uprawnione
substancje psychotropowe gr II-P
zał nr 5 Recepta wewnątrzszpitalna na środki psychotropowe gr. 3-P, 4-P 10bl
zał nr 6 Recepta wewnątrzszpitalna na leki 50bl
zał nr 7 Recepta wewnątrzszpitalna na leki cytostatyczne dla pacjenta 15bl
zał nr 8 Recepta wewnątrzszpitalna na środki dezynfekcyjne 10bl
zał nr 9 Recepta wewnątrzszpitalna na wyroby medyczne 50bl
12. Druk samokopiujący A5 ( ā100 szt)
Druk samokopiujący A5 ( ā100 szt) bez nadruku 3bl
Karta skierowania zwłok do chłodni 5bl
Kwitariusz 2bl
Potwierdzenie odbioru rzeczy chorego 3bl
Przyjęcie materiału medycznego do sterylizacji 40bl
RW 16bl
Zamówienie 50bl
13. Druk zwykły 2xA5 2- stronny ( ā 100 szt)
Druk zwykły 2xA5 2- stronny ( ā 100 szt) bez nadruku 2 bl
Bilans 2 latka 2bl
Bilans 4 latka 2bl
Elektrokardiogram
95bl
14. Druk zwykły 1/3 A3 zestawienie dzienne oddziału
30 bl
15.
Druk zwykły 2/3 A5 2-stronny wniosek o pożyczkę PKZP ( ā
100 szt) 1 bl
16. Druk zwykły 1/3A5 1-stronny Stan na dzień 25 bl
17. Druk zwykły A3 2 stronny ( ā 100 szt) protokół pielęgniarki operacyjnej 16bl
Druk zwykły A3 2 stronny ( ā 100 szt) ankieta 1bl
Druk zwykły A4 2 stronny karton- karta wynagrodzeń 3 00 szt.
Razem:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 30/EZP/380/EAE/11/2014
20
Załącznik nr 2
Formularz asortymentowo-cenowy
Pakiet nr 4
Lp. Opis przedmiotu zamówienia
Żądana
ilość Producent
Wielkość
opakowania
Ilość
opakowań
Cena
opakowania
netto
Wartość
netto % vat
Wartość
brutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Papier A3 (ā500 szt) do drukarek i ksero gramatura
80g/m2
5 ryz
2 Papier A4 (ā500 szt) do drukarek i ksero gramatura
80g/m2
2500 ryz
3 Papier 1/2 A4 (ā500 szt) do drukarek i ksero
gramatura 80g/m2
80 ryz
4 Papier 1/3 A4 (ā500 szt) do drukarek i ksero
gramatura 80g/m2
50 ryz
5 Papier fotograficzny o formacie A4, gramatura 180
g/m2, błyszczący poakowany po 50 arkuszy
1 op.
6 Papier ozdobny A4 kolor ecru , 50 kartek w opakowaniu
, gramatura 220g/m2
5 op.
7 Papier termiczny do faxu ( rolka) 110 x20 10 szt.
8 Papier termiczny do faxu ( rolka) 210 x 30 30 szt.
9 Papier termiczny do faxu ( rolka) szr 49 mm 30 szt.
10 Składanka komputerowa 240mm x 1+2 3op.
Razem:
…………………………..
Pieczęć i podpis osoby uprawnionej
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 30/EZP/380/EAE/11/2014
21
Załącznik nr 2
Formularz asortymentowo-cenowy
Pakiet nr 5
Lp. Opis przedmiotu zamówienia Żądana ilość Producent Wielkość
opakowania
Ilość
opakowań
Cena
opakowania
netto
Wartość
netto % vat
Wartość
brutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nalepka samoprzylepna format A4 pak. 100
szt. 20 op.
2 Etykieta lambda 52x29 format A4 opak.100 szt. 5 op.
3 Etykieta z nadrukiem wg. wzoru na strzykawki
samop 80x45 opak.100 szt 35 op.
4 Etykieta z nadrukiem wg. wzoru na strzykawki
samop 55x30 opak.100 szt 35 op.
5 Etykieta z nadrukiem wg. wzoru samop na płyn
do transf 80x90 opak.100 szt. 25 op.
6 Etykieta z nadrukiem wg. wzoru cytostatyki
80x90 opak. 100 szt. 25 op.
7 Etykiety samoprzylepne 50x20 opak 100 szt. 3 op.
8 Etykieta z nadrukiem wg. wzoru 8,5x5,7 2800 szt.
9 Etykieta z nadrukiem wg. wzoru samop
64,3x33,8 format A4 opak. 100 szt 15 op.
Razem:
……………………………………….
Pieczęć i podpis osoby uprawnionej
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 30/EZP/380/EAE/11/2014
22
Załącznik nr 2
Formularz asortymentowo-cenowy
Pakiet nr 6
Lp. Opis przedmiotu zamówienia Żądana ilość Producent Wielkość
opakowania
Ilość
opakowań
Cena
opakowania
netto
Wartość
netto
%VAT
Wartość
brutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Etykieta z kodem kreskowym w kolorze białym
wymiar 32x20 w zestawieniu po 2 , 4, 6, 8
kodów na 1 listku , bloczki podzielone
perforacją, kod paskowy w standardzie
"interlave 2 of 5", numeracja 10 cyfr bez sumu
kontrolnej gdzie pierwsze 9 cyfr ( np 3250
00021x) określa nuber bloczka, ostatnia określa
numer etykiety na bloczku, wartości od 1 do 8 .
Kontynuacja od numerów już istniejących oraz
zabiepieczenie unikalności numeracji w trakcie
kolejnych zamówień.
130 000
kodów
2 Etykieta z kodem kreskowym w kolorze żółtym
wymiar 32x20 w zestawieniu po 2,4,6,8
kodów na 1 listku , bloczki podzielone
perforacją, kod paskowy w standardzie
"interlave 2 of 5", numeracja 10 cyfr bez symu
kontrolnej gdzie pierwsze 9 cyfr ( np 3250
00021x) określa nuber bloczka, ostatnia określa
numer etykiety na bloczku, wartości od 1 do 2 .
Kontynuacja od numerów już istniejących oraz
zabiepieczenie unikalności numeracji w trakcie
kolejnych zamówień.
12 000 kodów
Razem:
……………………………………….
Pieczęć i podpis osoby uprawnionej
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 30/EZP/380/EAE/11/2014
23
Załącznik nr 2
Formularz asortymentowo-cenowy
Pakiet nr 7
Lp. Opis przedmiotu zamówienia Żądana ilość Producent Wielkość
opakowania
Ilość
opakowań
Cena
opakowania
netto
Wartość
netto % vat
Wartość
brutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Opaska do identyfikacji pacjenta (dla osoby
dorosłej) na rękę z kodem kreskowym, biała o
wymiarach 279mmx25mm posiadająca atest
medyczny. Zapięcie samoprzylepne z trwałym
klejem akrylowym lub zapięcie zatrzaskowe
chroniącym przez naruszeniem.Nie zawierająca
lateksu, odporna na działanie czynników
zewnętrznych takich jak: ścieranie, środki
chemiczne, płyny fizjologiczne, wodę, wilgoć,
środki myjące, dezynfekcyjne itp. Pokryta
powłoką antybakteryjną odporną na
promieniowanie UV. Kompatybilna z drukarką
HC 100. Kaseta x 200 szt.
50 kaset
Razem:
……………………………………….
Pieczęć i podpis osoby uprawnionej
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 30/EZP/380/EAE/11/2014
24
Załącznik nr 2
Formularz asortymentowo-cenowy
Pakiet nr 8
Formularze do systemu dokumentacji medycznej HINZ:
Lp. Opis przedmiotu zamówienia Żądana ilość Producent Wielkość
opakowania
Ilość
opakowań
Cena
opakowania
netto
Wartość
netto % vat
Wartość
brutto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Karta gorączkowa i zleceń 4 dniowa 14 000 szt.
2 Karta gorączkowa i zleceń 3 dniowa 800 szt.
3 Karta przyjęcia pacjenta do szpitala 9 000 szt.
4 Karta Indywidualnej opieki pielęgniarskiej 2 500 szt.
5 Karta obserwacyjna 1 000 szt.
6 Karta cukrzycowa 2 000 szt.
7 Karta Obserwacji i leczenia odleżyn 500 szt.
8 Karta Gorączkowa i Obserwcyjna Leczenia w
Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii 600 szt.
9 Paleta plastikowa 10 szt.
10 Wkładka plastikowa do palety 50 szt.
Razem:
……………………………………….
Pieczęć i podpis osoby uprawnionej