FORMULIR DAFTAR ULANG SMP INTERNAT AL KAUSAR

TAHUN PELAJARAN 2009/2010

I. DATA MURID 1. Nama Lengkap : 2. Tempat/Tgl. Lahir : 3. Jenis Kelamin : 4. Agama : 5. Kewarganegaraan : 6. Anak ke berapa : 7. Jumlah keluarga : 8. Jumlah Saudara kandung : 9. Jumlah Saudara tiri : 10. Anak Yatim/Piatu/Yatim-piatu :

II. TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Rumah : 2. No. Telpon/Fax/HP/e-mail : 3. Tinggal dengan : � Orang Tua � Asrama � Saudara ………… 4. Jarak tempat tgl ke sekolah : 5. Transportasi ke sekolah :

III. KESEHATAN

1. Berat Badan : 2. Tinggi Badan : 3. Golongan Darah : 4. Penyakit yg pernah diderita : − TBC ( sebutkan/kapan) : − Malaria ( sebutkan/kapan) : − Chotipa ( sebutkan/kapan) : − Cacar ( sebutkan/kapan) : − Lain-lain ( sebutkan/kapan) : 5. Kelainan Jasmani/Lainnya :

IV. PENDIDIKAN SEBELUMNYA 1. Nama sekolah asal : 2. Tanggal & No. SKHUN : 3. Lama belajar : 4. Tanggal masuk SMP Al Kausar : 5. Mulai kelas : 6. Pindahan dari :

V. DATA ORANG TUA/WALI

1. Nama Ayah : (Masih Ada/Almarhum)

2. Tempat/tgl. Lahir : 3. Kewarganegaraan : 4. Pendidikan terakhir : 5. Pekerjaan : � Swasta � Pengusaha � Pensiunan � PNS � TNI/Polri � Lainnya/sebutkan....... 6. Jabatan dalam pekerjaan : 7. Alamat kantor : 8. No. Telp./Fax/HP/e-Mail :

1. Nama Ibu : (Masih Ada/Almarhum)

2. Tempat/tgl. Lahir : 3. Kewarganegaraan : 4. Pendidikan terakhir : 5. Pekerjaan : � Swasta � Pengusaha � Pensiunan � PNS � TNI/Polri � Lainnya/sebutkan....... 6. Jabatan dalam pekerjaan : 7. Alamat Kantor : 8. No. Telp./Fax/HP/e-Mail :

1. Nama Wali :

2. Tempat/tgl. Lahir : 3. Kewarganegaraan/Agama : 4. Hubungan dengan murid : 5. Pendidikan terakhir : 6. Pekerjaan : � Swasta � Pengusaha � Pensiunan � PNS � TNI/Polri � Lainnya/sebutkan....... 7. Jabatan dalam pekerjaan : 8. Alamat kantor : 9. No. Telpon/Fax/HP/e-Mail :

Tgl.

Orang tua/Wali Murid

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Orang Tua/Wali Murid : Kelas :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami :

1. Bersedia membayar seluruh biaya pendidikan putra kami di SMP Internat Al Kausar sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Yayasan Al Kausar, meliputi: • Biaya Masuk Rp 35.750.000,- • Biaya Tahunan Rp 3.200.000,- • Biaya Bulanan (Juli’09) Rp 3.600.000,-

Jumlah Rp 42.550.000,-

2. Apabila putra kami mengundurkan diri sebagai Murid SMP Internat Al Kausar, maka kami bersedia dikenakan pemotongan atas biaya pendidikan putra kami, dengan ketentuan :

� Sebelum tanggal 30 April 2009, sebesar Rp 15.000.000,-. � Sebelum tanggal 31 Mei 2009, sebesar Rp 20.000.000,-. � Sebelum tanggal 30 Juni 2009, sebesar 25.000.000,- � Setelah mengikuti pendidikan di sekolah, seluruh biaya pendidikan yang

telah disetorkan tidak dapat dikembalikan.

3. Bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh Yayasan Al Kausar, apabila kami tidak memenuhi ketentuan sebagaimana tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, serta untuk menghindari hal-hal yang tidak dikehendaki kelak dikemudian hari.

Tgl.

Orang Tua/Wali Murid

Materai Rp.6.000,-

TATA TERTIB PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN SMP INTERNAT AL KAUSAR

TAHUN PELAJARAN 2009/2010 1. Pembayaran dapat dilakukan melalui : � Tunai/Cek/Giro langsung ke Kantor Jakarta, Jl.Irian No.18, Menteng, Jakarta Pusat,

Telp. (021) 3102750, Fax. (021) 3102749. � Transfer/Setor ke BANK MUAMALAT INDONESIA Cabang Sudirman a/n ALKAUSAR

No. Rek.: 3010024915 atau BCA Cabang Wahid Hasyim a/n YAYASAN ALKAUSAR No. Rek.: 0283121949, dengan mencantumkan NAMA MURID pada KOLOM PENGIRIM, Serta mengirimkan bukti pembayarannya melalui fax. tersebut diatas.

2. Biaya-biaya yang harus dibayar pada saat daftar ulang meliputi : • Biaya Masuk 35.750.000,- • Biaya Tahunan 3.200.000,- • Biaya Bulanan (Juli’09) 3.600.000,-

Jumlah Rp. 42.550.000,-

3. Laporan pembayaran biaya pendidikan Murid akan dikirim ke alamat Orang Tua/Wali Murid melalui pos setiap awal bulan.

4. Jatuh tempo pembayaran biaya pendidikan pada tanggal 10 setiap bulannya. 5. Sanksi atas keterlambatan pembayaran (setelah tanggal 10) dikenakan denda 2,5% dari

biaya bulanan. 6. Sangsi akademis akan diberlakukan bila tagihan biaya pendidikan belum dilunasi dalam

waktu ½ semester (tiga bulan).

10/11 31/1 1 10/11 31/1 Periode pembayaran biaya pendidikan

Pemberlakuan denda 2,5% dari tagihan bulan berjalan

10/11 31/1 10/11 31/1

Sangsi : tidak terima raport ½ Semester

Sangsi : tidak terima raport 1 Semester + Skorsing

Bulan I s/d Bulan II Bulan III Bulan VI Bulan IV s/d Bulan V P E R I O D E S E M E S T E R

Periode pembayaran biaya pendidikan

Pemberlakuan denda 2,5% dari tagihan bulan berjalan

Periode pembayaran biaya pendidikan

Pemberlakuan denda 2,5% dari tagihan bulan berjalan

Periode pembayaran biaya pendidikan

Pemberlakuan denda 2,5% dari tagihan bulan berjalan