FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

Tahun Pelajaran : 2009/2010 M No. Pendaftaran : �������

1430/1431 H No. Test : �������

DATA CALON SISWA 1. Nama Lengkap : ������������������������������

2. Jenis Kelamin : � Laki-laki � Perempuan

3. Tempat Lahir : ������������������������������

4. Tanggal Lahir : �� �� ����

5. Sekolah Asal : ������������������������������

6. Alamat Sekolah : ������������������������������

Propinsi : ������������������������������

7. Jenis Sekolah : � SMP Negeri � SMP Swasta � SMP Islam � MTs Negeri � MTs Swasta

8. Sistim Pendidikan : � Pesantren � Non Pesantren

DATA ORANG TUA CALON SISWA 1. Nama Ayah : ������������������������������

2. Nama Ibu : ������������������������������

3. Pekerjaan Ayah/Ibu : ������������������������������

4. Nama Wali : ������������������������������

5. Alamat Surat : ������������������������������

RT : ��� RW : ���

Kelurahan : ����������������������

Kecamatan : ����������������������

Kabupaten/Kodya : ����������������������

Propinsi : ����������������������

8. Telepon Rumah : ���� �������� 9. Handphone: ��� ���������

10. Informasi SMA : � Family � Teman � Website � Brosur � Sekolah SMP

IC-AL KAUSAR dari � Koran � Karyawan/Guru Alkausar � Lainnya ..........................

Nilai Rapor (Nilai Kognitif)

........................., ............................20.....

Yang mendaftarkan

________________________

Kelas VII Kelas VIII Kelas IX No. Mata Pelajaran

Smt 1 Smt 2 Smt 1 Smt 2 Smt 1

1. Bahasa Indonesia

2. Bahasa Inggris

3. Matematika

4. I P A

5. Prestasi yang Pernah Diraih