7/24/2019 Formulir a. Surveilans Hais Pemakaian Alat

1/1

Formulir A

SURVEILANS HAIS

PEMAKAIAN PERALATAN PERAWATAN PASIEN

I. Data Medikal RekordRuangan :.

Tgl masuk/Jam : ........... /.............

Tanggal keluar :

Departemen : :.

Cara dirawat : Emergency Eelektif

N.Rekam !edik :

Diagnsa !asuk :

Diagnsa "eluar :

II. Data Demograik Pa!ie"

Nama #asien : ......................................

Tanggal la$ir :

Jenis "elamin : % #&lamat :

III. Faktor Ri!iko #a!ie"

Umur

$i%i &

'(e!ita! &

Pe")akit #e")erta & Dia(ete! '() '*) 'C)

IV. Pemakaia" Peralata" #era*ata" #a!ie"(ntra +ena "ateter Tgl pasang Tgl lepas Ttal 'ari

(ntra+ena kateter sentral .. .

(ntra+ena kateter perifer

.. . . (ntra &rteri : .. . .

,m-likal .. . ..

V. Uri"e Kateter Me"eta# . .

VI. Su#ra#u(ik Kateter . .

VII. Ve"tila!i Meka"ik

E"dotrak+eal Tu(e .

Trak+eo!tomi . .

Lai",lai" . ..

Drai"-IADP-VVH

VIII. Pe"ggu"aa" a"ti(ioti/ Tgl #akai Tgl (er+e"ti

. . .

. 0 .

I0. Pemerik!aa" Pe"u"1a"g

a. Radilgi : ..

-. %a-ratrium : ..

0. Ha!il Kultur !#e/ime"

a. Dara$ :

-. ,rine :

c. 1putum : .

0I. Kom#lika!i i"ek!i

a. (&D# -. (1" c. )

d. #neumnia e. #le-itis f. Deku-itus