formulir anggota pii
TRANSCRIPT
8/18/2019 Formulir Anggota PII
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-anggota-pii 1/2
Kantor Pusat AA-01 M Jl. Halimun No. 39 Jakarta 12980 Jenis Keanggotaan *)
Telepon (021) 832180!81 " #nggota $aru
%a&simili (021) 83'003 Herregistrasi
!mail m+rpii,-entrin.net.i $iasa
" /eumur Hiup
FORMULIR KEANGGOTAANNo. KT# **)
1. DATA PRIBADI Jl. #. Kartini No. 3 ilanak $arat. Jakarta /elatan 1230 4nonesia.
P5one 2!21!'00'01 %a& 2!21!'00'00.
Nama $ # 6 $ # N 7 H # 4 N 7 : H :
7elar / # J # N # T K N 4 K 7ener *) " ;aki!laki Perempuan
Instansi / Perusahaan sekarang
Nama P T . T 4 P # T # N 7 4 N / ( T P )
Ja+atan / . P : / / N 7 4 N
#lamat J ; . # . K # T 4 N 4 N : . 3
Kota J # K # T # / ; # T # N Koe Pos 1 2 3 0
Telepon ' 0 0 ' 0 1 %aksimili ' 0 0 ' 0 0
!mail Ponsel 0 8 2 1 2 3 9 ' '
Kea5lian P : / / N 7 4 N 4 N 7
Ruah
#lamat T ; # 7 # 7 : ; % / # < # N 7 # N 7 ! " = 4 N : . 9
Kota P : K Koe Pos 1 1 1
Telepon %aksimili
A!aat "urat #$ Kantor " uma5 $erseia menerima +a5an!+a5an pu+likasi>promosi teknik *) " $erseia
Kela5iran Tiak $erseia
Kota P < : J :
Tanggal 0 8 ! 0 8 ! 1 9 8 1 " $erseia
Tiak $erseia
%. PENDIDIKAN DAN "ERTIFIKA"I KEA&LIAN 'engineering$
Perguruan Tinggi Jurusan
/1 N 4 = / 4 T # / T K N 4 K K 4 6 4 #
7 # J # H 6 # # Ta5un ;ulus 2 0 0 8
/2
Ta5un ;ulus
/3
Ta5un ;ulus
"erti(ikasi Keah!ian 6asa $erlaku s> tgl>+ln>t5
1 tgl>+ln>t5
;em+aga tgl>+ln>t5
2 tgl>+ln>t5
;em+aga tgl>+ln>t5
). PENGALAMAN PROFE"IONAL
1 Ta5un 2 0 0 8 s> 2 0 1 1
Perusa5aan P T . P : 6 # T : N T P # T 7 N #
#lamat>Kota K 6 # N 7 7 4 / # N > J # K # T # $ # # T
Ja+atan>Tugas / . P : / / N 7 4 N
2 Ta5un 2 0 1 1 s> 2 0 1 2
Perusa5aan P T : H 4 N #
#lamat>Kota K N 4 N 7 # N > J # K # T # / ; # T # N
Ja+atan>Tugas P : / / ; # N 7 4 N
3 Ta5un 2 0 1 2 s> 2 0 1 2
Perusa5aan P T . / 4 N 7 7 # 6 ; 4 #
#lamat>Kota J ; . J N . / 4 6 # N N : . 2 8 > J # K # T #
Ja+atan>Tugas P : / / N 7 4 N
Ta5un 2 0 1 2 s> 2 0 1 3
Perusa5aan P T . K # P # T 4 # K # 7 N #
#lamat>Kota K N 4 N 7 # N > J # K # T # / ; # T # N
Ja+atan>Tugas ; # P : / / N 7 4 N
Ta5un 2 0 1 s> N : <
Perusa5aan P T . T 4 P # T # 4 # K # 7 N #
#lamat>Kota K N 4 N 7 # N > J # K # T # / ; # T # N
Ja+atan>Tugas ; # P : / / N 7 4 N
Keterangan : *) Diberi tanda silang (x) pada kotak yang dipilih
**) Diisi bagi yang melaksanakan Herregistrasi
*. +ENI" IURAN KEANGGOTAAN
1 Uang Pangka! p. ' 0 0 0 Keterangan , ###$
% Iuran Tahunan p. 2 0 0 0 0 0 a. Herregistrasi 1 t5 1 " paling lam+at tanggal 31 esem+er
) "u-angan "ukare!a , ###$ +.
a. Keanggotaan p.
+. 7eung p.
-. Perpustakaan p. -.
. P/ p.
.
* Total 1?2?3(a?+?-?) p.
e.
.
. ARA PEMBA0ARAN BUTIR *.* DIATA"
Tras@er Aia $ank $ank 6aniri <isma $aBa No. ek. 0'0 ! 00091'2
Keseiaan apa+ila ata pri+ai C kea5lian>pro@esional isera5kan kepaa para pi5ak Dang terkait engankeinsinDuran
$agi anggota Dang KT# nDa +erlaku seumur 5iup tiakipungut iuran ta5unan tetapi i sarankan mem+aDar sesuaiengan Bumla5 Dang iisikan i +utir 3a
/um+angan keanggotaan akan igunakan untuk kegiatan!kegaitan keanggotaan
/um+angan 7eung akan igunakan untuk inAestasian per+aikan geung /ekretariat Pengurus Pusat
/um+angan perpustakaan akan igunakan untukinAestasi +uku C peningkatan pelaDanan perpustakaan
/um+angan P/ (enter %or ngineering C Poli-D/tuies akan igunakan untuk mem+iaDai kegiatankaBian strategis i+iang keinsinDuran C ke+iBakanumum Dang terkait
8/18/2019 Formulir Anggota PII
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-anggota-pii 2/2