KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMPUNGFAKULTAS TEKNIK

JL. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No. 1 Bandar Lampung 35145Telp. (0721) 704947 Fax. (0721) 704947

SURAT KETERANGANNomor: /UN26/5/KM/2015

Dekan Fakultas Teknik Universitas Lampung menerangkan bahwa:

Nama : Efri Dwiyanto

Nomor Pokok Mahasiswa : 1315011040

Tingkat/Semester : IV (Empat)

Jurusan/Program Studi : Teknik Sipil

Alamat : Jln. Raden Gunawan II, Perumahan Griya Kencana II No. F17

Benar bahwa mahasiswa tersebut di atas pada saat ini tidak sedang menerima beasiswa dalam bentuk

apapun dan tidak pernah terkena sanksi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bandar Lampung, Maret 2015A.n. DekanWakil Dekan Bid. Kemahasiswaan & Alumni,

Panca Nugrahini F, S.T, M.T NIP. 19730203 200003 2001

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Efri Dwiyanto

NPM : 1315011040

Semester : IV (Empat)

Program Studi : Teknik Sipil

Fakultas : Teknik Universitas lampung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Transkip atau KHS yang saya lampirkan sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa sesuai

dengan yang tercantum dalam SIAKAD (bukan hasil scanning).

2. Semua dokumen yang dilampirkan sesuai dengan aslinya tidak dipalsukan (hasil

scanning).

Apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberi Sanksi Akademik yang ditetapkan

oleh Pimpinan Fakultas atau Pimpinan Universitas Lampung.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bandar Lampung, Maret 2015

Menyetujui : A.n. Dekan Fakultas Wakil Dekan Bid. Kemahasiswaan & Alumni,

Panca Nugrahini F, S.T, M.TNIP. 19730203 200003 2001

Yang membuat pernyataan,

Efri Dwiyanto NPM. 1315011040

Bandar Lampung, Maret 2015Perihal : Permohonan Baru Beasiswa PPA Tahun 2015

Yth. Rektor Universitas Lampungc.q. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan & AlumniJl. Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1diBandar Lampung

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama : Efri Dwiyanto2. Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 25 April 19953. Alamat Mahasiswa : Jln. Raden Gunawan II, Perumahan Griya

Kencana II No. F174. Nomor Pokok Mahasiswa : 13150110405. Status : Belum Menikah6. Nama Orang Tua

Ayah : Bambang Suyanto, S.PdIbu : Dewi Masitho

7. Pekerjaan Orang TuaAyah : PNSIbu : Ibu Rumah Tangga

8. Penghasilan Orang Tua PerbulanAyah : Rp 4.158.000,00Ibu : -

9. Jumlah Tanggungan Orang Tua : III (tiga)10. Alamat Orang Tua : Rukti Harjo 6, Kec. Seputih Raman, Kab.

Lampung Tengah11. Mahasiswa Jurusan/Program Studi : Teknik Sipil12. IPK. Semester I s/d yang diduduki : 3,5213. No. Rekening BNI 46 : 031106915314. No. Telepon/ HP : 08963260365015. Nama Kakak/ Adik sedang menerima Beasiswa

Nama : -Jenis Beasiswa : -Fakultas : -

Mohon kiranya dipertimbangkan karena saya memiliki prestasi dan berkeinginan membantu orang tua. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas bantuan dan perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Efri DwiyantoNPM. 1315011040

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS LAMPUNG

FAKULTAS TEKNIKJL. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No. 1 Bandar Lampung 35145

Telp. (0721) 704947 Fax. (0721) 704947

SURAT KETERANGAN P.A

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gatot Eko Susilo, S.T, M.Sc, PhD

NIP : 197009151995031006

Pangkat Golongan : III/D

Jurusan : Teknik Sipil

Jabatan : Lektor Kepala

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : Efri Dwiyanto

NPM : 1315011040

Jurusan/Program Studi : Teknik Sipil

Semester/Tingkat : IV (Empat)

Alamat : Jln. Raden Gunawan II, Perumahan Griya Kencana II No. F17

Adalah benar Mahasiswa Fakultas Teknik Unila dan Mahasiswa tersebut layak/tidak layak untuk

mendapatkan Beasiswa.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bandar Lampung, Maret 2015

Dosen P.A

Gatot Eko Susilo, S.T, M.Sc, PhD

NIP. 197009151995031006