formulir calon kahim 2016

7/25/2019 Formulir Calon Kahim 2016

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KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER

FAKULTAS TEKNIK

HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL

Jl. Kalimantan No 37 Kamp! "mi T#$al "oto J#m%#&, T#lp. '(33)* ++-77 Ko# Po! /)0)

FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA HMS

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS JEMBER PERIODE 2016/2017

1. KETERANGAN DIRI

). Nama L#n$1ap 2 ................................................................................

0. T#mpatTan$$al La4i& 2 ................................................................................

3. J#ni! K#lamin 2 L P

+. Stat! K#ma4a!i!5aan

a. 6a1lta!J&!anP&oi 2 ................................................................................

%. NIM 2 ................................................................................

. Ta4n Ma!1S#m#!t#& 2 ................................................................................

8. A$amaS1 "an$!a 2 ................................................................................

/. Alamat A!alT#lp. 2 ................................................................................. .................................................................................

.................................................................................

7. Alamat i J#m%#&T#lp 2 .................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

. K#!1aanHo%%9 2 .................................................................................

-. O&$ani!a!i UKM 9an$ Dii1ti

a. Di Dalam 6a1lta! 2....................................................................................

K#1an alam o&$ani!a!i t#&!#%t 2 .................................................................................

%. Di La& Kamp!

2 .................................................................................

.Lain:lain, !#%t1an 2 .................................................................................

K#1an alam o&$ani!a!i t#&!#%t 2 .................................................................................

2. KETERANGAN TAMBAHAN

). Motto Hip 2 .................................................................................

0. T;an Hip 2 .................................................................................

3. P#n$alaman O&$ani!a!i 2 .................................................................................

+. P!ta!i 9an$ p#&na4 i&ai4

"ian$ A1a#mi1 2 .................................................................................

.................................................................................

"ian$ Non A1a#mi1 2 .................................................................................

.................................................................................

8.


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UNIVERSITAS JEMBER

FAKULTAS TEKNIK



3. PERNYATAAN

). T#la4 m#m%aa p#n$mman t#ntan$ p#na>ta&an ?alon K#ta Himpnan Ma4a!i!5a Sipil

6a1lta! T#1ni1 Uni@#&!ita! J#m%#& P#&io# 0()/0()7 !#&ta !an$$p m#ntaati !#ma

p#&at&anp#&!9a&atan 9an$ t#la4 it#nt1an

0.K#t#&an$an Di&i ini m#&pa1an ata 9an$ @ali an apat ip#&tan$$n$;a5a%1an.

3. S9a&at:!9a&at 9an$ ip#&l1an t#&lampi&.

J#m%#&, .......................... 0()/

P#na>ta&

...........................................

NIM .................................


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UNIVERSITAS JEMBER

FAKULTAS TEKNIK



SURAT PERNYATAAN

an$ %#&tanatan$an i%a5a4 ini2

Nama 2 ...........................................

NIM 2 ...........................................

J&!an P&oi 2 ...........................................

M#n9ata1an !iap an mamp m#n;ai K#ta Himpnan Ma4a!i!5a Sipil 6a1lta! T#1ni1 Uni@#&!ita!

J#m%#& p#&io# 0()/0()7 !#&ta !an$$p m#n;alan1an amana4 9an$ t#la4 i%#&i1an.

Apa%ila paa ma!a %a1ti !a9a 1#apatan m#la11an tina1an p#lan$$a&an 9an$ m#&$i1an 6a1lta!

T#1ni1 14!!n9a Himpnan Ma4a!i!5a Sipil ata t#la4 inilai tia1 la9a1 la$i nt1 m#n$#m%an t$a!

!#%a$ai K#ta Himpnan Ma4a!i!5a Sipil ma1a !a9a !iap m#n$n&1an i&i a&i 1#p#n$&!an.

PERSYARATAN CALON KETUA HMS

J#m%#&, .......................... 0()/

P#na>ta&

...........................................

NIM .................................


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FAKULTAS TEKNIK



FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS JEMBER PERIODE 2016/2017

). Da&i an$1atan 0()3 B T#&a>ta& a1ti> !#%a$ai ma4a!i!5a t#1ni1 !ipil i%1ti1an #n$an >otoop9

KTM an KRS.' 3 l#m%a& *

0. M#n$i!i 6o&mli& P#na>ta&an an i1mpl1an !#a&a 4a& >il# an !o>t >il#.

3. M#n$i!i S&at P#&n9ataan

+. Din9ata1an ll! 1#$iatan 1a#&i!a!i 9an$ iaa1an "EM 6T an HMS 9an$ i%1ti1an #n$an

!#&ti>i1at 1#ll!an "EAT !#&ta PROKLAMASI ata !&at 1#t#&an$an 9an$ m#n9ata1an ll!.

8. IPK miminal 0,8( 9an$ i%1ti1an #n$an >oto1opi t&an!1&ip nilai !#n!4ot paa !i!t#&.

/. 6oto1opi !#&ti>i1at:!#&ti>i1at 1#$iatan !#%a$ai p#n1n$.

7. Pa! >oto 3C+ an +C/ %#&pa So>top9 an 4a&op9 ma!in$:ma!in$ 0 %a4.

. Tia1 !#an$ m#n;a%at m#n;ai p#n$&! inti ata 1oo&inato& i@i!i i o&$ani!a!i i alam

mapn la& lin$1p ni@#&!ita!.

P#na>ta&an i%1a mlai tan$$al 0- 6#%&a&i 0()/ 8 Mat 0()/

P#n$mplan %#&1a! p#na>ta&an 9an$ t#&antm i ata! palin$ lam%at 4a&i !a%t, 8 Mat 0()/ p1l

03.8- WI"

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Han9a nt1 ma4a!i!5a T#1ni1 Sipil Uni@#&!ita! J#m%#& an$1atan 0()3

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"a;a "#ton Hip Sipil

INFORMASI TANGGAL PENTING


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FAKULTAS TEKNIK



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0. T#4nial M##tin$ ?alon K#ta HMS tan$$al / Mat 0()/

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