formulir-formulir-uppm
DESCRIPTION
contoh formulir pendaftaranTRANSCRIPT
-
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
Jln. Manila No 37 Sumberece Telp (0354)7009713 Fax. (0354) 695130
Kota Kediri Jawa Timur
Web : www.stikessmhkediri.ac.id
Kediri,
Ka Unit Prodi LPPM
Ns. Sutrisno
NIK. 13.07.11.119
RANCANGAN JUDUL USULAN PENELITIAN
NAMA MAHASISWA :
NIM : .
PENGAJUAN HARI/TGL : .
RENCANA JUDUL : .
1. Jenis Penelitian
Kualitatif
Kuantitatif
2. Peminatan
KMB Maternitas Anak Jiwa Kritis
Manajemen Komunitas
3. Pembimbing yang diusulkan
a. Pembimbing I : 1. ...
2. ...
b. Pembimbing II : 1. ...
2.
Mengetahui
Ka. LPPM STIKes Surya Mitra
Husada
Ns. Prima Kusumawati, M.Kes
NIK. 13. 07. 03. 011
-
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
Jln. Manila No 37 Sumberece Telp (0354)7009713 Fax. (0354) 695130
Kota Kediri Jawa Timur
Web : www.stikessmhkediri.ac.id
FORMULIR UJIAN USULAN PENELITIAN
1. Nama : ..
2. NIM : ..
3. Judul Riset :
4. Jenis Ujian : Ujian Proposal
Sidang Skripsi
5. Rencana Ujian : 1. Hari/TGL :
2. Tempat :
3. Waktu :
6. Susunan Penguji :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Mengetahui
Ka Unit LPPM Prodi Pendidikan Ners
Ns. Sutrisno
NIK. 13.07.11.119
Kediri,
Mahasiswa Pemohon
-
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
Jln. Manila No 37 Sumberece Telp (0354)7009713 Fax. (0354) 695130
Kota Kediri Jawa Timur
Web : www.stikessmhkediri.ac.id
Lampiran yang harus dilengkapi:
artikel hasil penelitian untuk publikasi jurnal (Sidang Skripsi)
Menyerahkan hasil uji etik (penelitian dengan perlakuan tertentu terhadap
subjek/responden) untuk ujian proposal
Keterangan:
Bagi Mahasiswa yang akan ujian proposal/Skripsi, harus meyerahkan isian formulir ini 3
hari sebelum hari ujian proposal/skripsi.
-
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
Jln. Manila No 37 Sumberece Telp (0354)7009713 Fax. (0354) 695130
Kota Kediri Jawa Timur
Web : www.stikessmhkediri.ac.id
LEMBAR BUKTI
PENGAMBILAN DATA PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Mahasiswa : .
NIM : .
Program Studi : .
Judul Penelitian : .
Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar melakukan pengambilan data penelitian dengan
menggunakan instrument ..
Di .................................................................................................
Pada hari dan tanggal .. s/d
Demikian pernyataan tersebut kami sampaikan.
Keterangan :
1. *) Nama terang beserta gelar dan NIK/NIP beserta stempel
2. Saat dokumentasi pengambilan data wajib dilakukan inform consent ke
responden/informan dan penanggung jawab tempat penelitian.
Kediri, .
Mahasiswa Pemohon
Mengetahui
Penanggung jawab tempat penelitian
*)..
-
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
Jln. Manila No 37 Sumberece Telp (0354)7009713 Fax. (0354) 695130
Kota Kediri Jawa Timur
Web : www.stikessmhkediri.ac.id
BERITA ACARA
PERUBAHAN JUDUL PENELITIAN
Pada hari . Tanggal ..Bulan ....Tahun
telah diadakan ujian .. ada perubahan judul penelitian yaitu:
atas nama mahasiswa ..
NIM : .. Kelas/Program : demikian
keputusan perubahan judul tersebut dari hasil ujian.
Mengetahui
Penguji I : .
Penguji II : .
Penguji III : ..
Penguji IV : ..
Kediri, .
Mahasiswa
-
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
Jln. Manila No 37 Sumberece Telp (0354)7009713 Fax. (0354) 695130
Kota Kediri Jawa Timur
Web : www.stikessmhkediri.ac.id
FORM PERUBAHAN JUDUL PENELITIAN
(judul yang telah disetujui oleh bagian UPPM Prodi Pendidikan Ners)
NAMA MAHASISWA : .
NIM : .
SEMESTER :
JUDUL PENELITIAN LAMA : .....
JUDUL PENELITIAN BARU : .
NB : Gandakan 2X, satu buat mahasiswa dan satu buat UPPM Prodi Ners
Pembimbing I
Kediri, .
Pembimbing II
Mengetahui
Ka Unit LPPM Prodi Pendidikan Ners
Ns. Sutrisno
NIK. 13.07.11.119
-
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
Jln. Manila No 37 Sumberece Telp (0354)7009713 Fax. (0354) 695130
Kota Kediri Jawa Timur
Web : www.stikessmhkediri.ac.id
LEMBAR KONSULTASI SKRIPSI
Nama Mahasiswa :
NIM : ...
Judul Skripsi :
No.
Tanggal
Materi Konsultasi
Masukan Pembimbing
Tanda Tangan
-
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
Jln. Manila No 37 Sumberece Telp (0354)7009713 Fax. (0354) 695130
Kota Kediri Jawa Timur
Web : www.stikessmhkediri.ac.id
SURAT PENGANTAR PENELITIAN PROGRAM NERS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NPM :
Peminatan :
Mengajukan permohonan agar diberikan :
Judul penelitian : ..
Tujuan Surat :
1.
2.
3.
Tembusan 1:
a..
b..
Tembusan 2 :
a. .
b.
Tembusan 3:
a. .
b.
Kediri, .
Mengetahui, Pemohon,
Ketua Program Pendidikan Ners,
(Ns. Agusta Deliana M.Kep.) (.)
NIK. 13.07.09.075
-
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
Jln. Manila No 37 Sumberece Telp (0354)7009713 Fax. (0354) 695130
Kota Kediri Jawa Timur
Web : www.stikessmhkediri.ac.id
BUKTI KEHADIRAN
PADA SEMINAR PROPOSAL
Nama :
NIM :
Prodi :
No. Tanggal Penyaji Judul Tanda
Tangan
Moderator