formulir-isian-kualifikasi.doc

6
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Fahreza Ray Hukama Jabatan : Direktur Utama Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi Alamat : Komp: Bandala Asri Blok c6 no:4 Tg. Morawa Telepon/Fax : 085362006119 Email : [email protected] menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

Upload: fahreza-ray-hukama

Post on 08-Nov-2015

696 views

Category:

Documents


127 download

TRANSCRIPT

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:Fahreza Ray HukamaJabatan:Direktur UtamaBertindak:PT/CV/Firma/Koperasi Alamat:Komp: Bandala Asri Blok c6 no:4 Tg. MorawaTelepon/Fax:085362006119Email:[email protected] dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO];

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;7. data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI

1.Nama (PT/PB/CV/Firma/

Koperasi)

:P.T. Virama Karya

2.Status

:PusatCabang

3.Alamat Kantor Pusat

No. Telepon

No. Fax

Email

:

:

:

:Jln. Hatta no:7, Jakarta [email protected]

4.

Alamat Kantor Cabang

No. Telepon

No. Fax

Email

:

:

:

:___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

B. IZIN USAHA

1.

2.

3.No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)

Masa berlaku izin usaha

Instansi pemberi izin usaha

:

:

:1-088723-4430-2-04337 tanggal 24 Juni 201122 November 2017Pemerintah/Gubernur DKI Jakarta

C. IZIN USAHA LAINNYA (apabila dipersyaratkan)1.

2.

3.No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)

Masa berlaku izin usaha

Instansi pemberi izin usaha

:

:

:_______________. Tanggal ___________________

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1.Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

:

:

:6015 Maret 1972Djojo Mulyadi S.H.

2.Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

:

:

:1015 Maret 2012Yetty Taher S.H.

E. PENGURUS

4) Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No.NamaNo. KTPJabatan dalam Badan Usaha

1Yogi Ardi Wibawanto1235457009889860Sekretaris

4) Direksi/Pengurus Badan Usaha

No.NamaNo. KTPJabatan dalam Badan Usaha

1Karuna Mahendra1290006600865432Bendahara

F. DATA KEUANGAN

4) Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No.NamaNo. KTPPersentase

1Maulana Furqan126667845007822123%

2. Pajak

a.

b.

c.

d.

Nomor Pokok Wajib Pajak

Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir

Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir)

1) PPh pasal 21;

2) PPh Pasal 23;

3) PPh Pasal 25/Pasal 29;

4) PPN

[Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)]

:

:

:

:

:

:

:

:No. ____________ tanggal _____________

No. ____________ tanggal _____________

No. ____________ tanggal _____________

No. ____________ tanggal _____________

No. ____________ tanggal _____________

No. ____________ tanggal _____________

G. DATA PERSONALIA (Tenaga ahli/teknis badan usaha)NoNamaTgl/bln/thn lahirTingkat PendidikanJabatan Dalam PekerjaanPengalaman Kerja (tahun)Profesi/keahlianTahun Sertifikat /Ijazah

12345678

1Faisal12 Mei 1980S-1Staff Ahli6Surveyor2008

H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN

No

Jenis

Fasilitas/Peralatan/

Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas

atau

output

pada

saat iniMerk

dan

tipe

Tahun

pembuatan

Kondisi

(%)

Lokasi

SekarangBukti

Kepemilikan/Dukungan

Sewa

123456789

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai bidang/subbidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)NoNama Paket PekerjaanBidang/ Sub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas/ Pejabat Pembuat KomitmenKontrakTanggal Selesai Menurut

NamaAlamat/ TeleponNo/ TanggalNilaiKontrakBA Serah Terima

12345678910

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No.Nama Paket PekerjaanSub Bidang PekerjaanLokasiPemberi TugasKontrakProgress Terakhir

NamaAlamat/TeleponNomor/tglNilaiKontrak (rencana) %Prestasi Kerja %

12345678910

K. MODAL KERJA

Surat dukungan keuangan dari Bank:

Nomor:__________

Tanggal:15 Maret 2015Nama Bank:BNINilai: Rp. 600.000.000,00Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

[Medan], [26] [03] [2015]PT/CV/Firma/Koperasi

PT. Virama Karya[rekatkan meterai Rp 6.000,-

tanda tangan]

(Fahreza Ray Hukama)

[Direktur Utama]