KUOESIONERPetunjuk: Isilah Pertanyaan berikut ini dengan lengkap dan JelasKeterangan :Tidak pernahJarang (1-2 kali)Kadang-kadang (3-4 kali)Sering (5-6 kali)(sumber : Anastasia, 2008)

I. Identitas RespondenNo Responden:Nama:Alamat:Telp/Hp:Tempat/tgl/lahir:Umur:Anak ke:II. Data klinisBerat badan:Tinggi badan:Lingkar Pinggang:III. Aktivitas Fisik1. Seberapa sering kegiatan yang biasa Anda lakukan sambil duduk?a. b. Tidak pernahc. Jarangd. Kadang-kadange. Sering2. 3. Seberapa sering kegiatan yang biasa Anda lakukan sambil berdiri?a. b. Tidak pernahc. Jarangd. Kadang-kadange. Sering

4. Seberapa sering kegiatan yang biasa Anda lakukan sambil mengangkat beban berat?

a. Tidak pernahb. Jarangc. Kadang-kadangd. Sering5. 6. Apakah setelah berkegiatan Anda merasa lelah?

a. Tidak pernahb. Jarangc. Kadang-kadangd. Sering

7. Apakah setiap berkegiatan Anda selalu berkeringat?

a. Tidak pernahb. Jarangc. Kadang-kadangd. Seringe.

8. Bila dibandingkan dengan orang lain seumuran Anda, seberapa sering kegiatan fisik yang Anda lakukan?a. b. Tidak pernahc. Jarangd. Kadang-kadange. Sering

9. Apakah Anda selalu rutin berolahraga?a. b. Tidak (lanjut ke no.14)c. Ya, sebutkan________10. Berapa jam dalam satu minggu Anda berolahraga?a. b. 3-4 jamf. >4 jam11. 12. Berapa bulan dalam satu tahun Anda berolahraga?a. b. 3-4 bulanf. >4 bulan13. 14. Apakah ada jenis olahraga lain yang Anda lakukan?

a. Tidak (lanjut ke no.14)b. Ya, sebutkan________ 15. 16. Berapa jam dalam satu minggu olahraga yang Anda sebutkan pada no. 10 tersebut dilakukan?a. b. 2-3 jame. >3-4 jamf. >4 jam17. 18. Berapa bulan dalam satu tahun olahraga yang kamu sebutkan pada no. 10 tersebut dilakukan?a. b. 9 bulan19. Berapa sering dalam satu minggu olahraga yang Anda sebutkan pada no. 10 tersebut dilakukan?a. b. Tidak pernahc. Jarangd. Kadang-kadange. Sering

20. Pada waktu luang, apakah Anda melakukan kegiatan dan berkeringat?a. b. Tidak pernahc. Jarangd. Kadang-kadange. Sering

Formulir Kuesioner Frekuensi Pangan(Food Frequency Questioner)Nama:NPM:Petunjuk: Berilah tanda check list () pada kolom yang sesuai dengan kebiasaan Anda dalam mengkonsumsi makanan (dalam 1 bulan terakhir)NoBahan Makanan>1 x/hari1 x/hari4-6x/mggu1-3x/mggu1-3x/blnTidak pernah

1.Makanan pokok

Beras/nasi

Mie

Kentang

Singkong/ubi

Roti putih

Cereal

Havermut

Jagung

Lainnya, sebutkan...

2.Ikan dan hasil olahannya

Ikan segar

Ikan asin

Udang dan lainnya, sebutkan

3.Daging, telur dan hasil olahannya

Daging sapi

Daging kambing

Daging ayam

Telur ayam

Nugger

Sosis

Lainnya, sebutkan

4.Kacang-kacangan dan hasil olahannya

Kacang hijau

Kacang tanah

Tahu

NoBahan makanan>1x/hari1x/hari4-6x/mggu1-3x/mggu1-3x/blnTidak pernah

Tempe

Lainnya, sebutkan..

5.Sayur-sayuran

Bayam

Kangkung

Daun singkong

Sawi hijau

Kol

Kembang kol

Brokoli

Timun

Kacang panjang

Buncis

Lainnya, sebutkan

6. Buah-buahan

Jeruk

Papaya

Apel

Pisang

Mangga

Lainnya, sebutkan

7.Susu dan hasil olahannya

Yoghurt

Keju

Ice cream

Lainnya, sebutkan

8.Makanan jajanan

Hamburger

Hotdog

Pizza

Fried chicken

Spaghetti

French fries

Donat

Bakso

Siomay

Batagor

Pempek

Roti

Cake

No Bahan makanan>1x/hari1x/hari4-6x/mggu1-3x/mggu1-3x/blnTidak pernah

Pudding/agar-agar

Coklat

Lainnya, sebutkan

9.Soft drink

Coca-cola

Fanta

Sprite

Pepsi

Pop ice

Lainnya, sebutkan

10.Suplemen serat

..

Hokanson, John E., Melissa A. Austin Dr. 1995. Plasma Triglyceride Level is a Risk Factor for Cardiovascular Disease Independent of High-Density Lipoprotein Cholesterol Level: A Metaanalysis of Population-Based Prospective Studies. European Journal of Preventive Cardiology. 3(2): 213-219