formulir lhkpn model kpk-a format...
TRANSCRIPT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar disamping kanan), check x Create a copy;
d. Pada 'List Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT EXCEL
Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian
formulir LHKPN KPK A.
Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir
LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan
agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan.
Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen
negara.
Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau ).
Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah:
a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan;
b. Command : Edit > Move or Copy Sheet;
7. Open File.
Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security
level dari excel anda dengan cara sbb:
1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja;
2. Buka file dari harddisk;
3. Jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security;
4. Pilih Low Security Level;
5. Save File;
6. Close File;
Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna
PENGANTAR
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa
KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap
Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara
Negara yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib
melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya
sebelum, selama, dan setelah menjabat.
Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan
untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dari praktek korupsi,
kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan
kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap.
mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya.
Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.
PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
A ALembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara
Atas Nama : Atas Nama :
Jabatan : Jabatan :
Bidang : Bidang :
Lembaga : Lembaga :
Tingkat : Tingkat :
Unit Kerja : Unit Kerja :
Jabatan : Jabatan :
Alamat Kantor : Alamat Kantor :
No. Telepon : No. Telepon :
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
PENGADILAN NEGERI KUTACANE
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-A)
KURNIAWAN, S.H
HAKIM PRATAMA MUDA
MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
YUDIKATIF
Yang menerima,
*) Coret yang tidak perlu
Jabatan :
Pusat Daerah
JL. CUT NYAK DIEN NO. 174
KUTACANE-ACEH TENGGARA
085218501816
Yang menyerahkan,
HAKIM PRATAMA MUDA
Yang menerima, Yang menyerahkan,
KURNIAWAN, S.H KURNIAWAN, S.H
Pusat Daerah
PENGADILAN NEGERI KUTACANE
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
KUTACANE-ACEH TENGGARA
085218501816
*) Coret yang tidak perlu
JL. CUT NYAK DIEN NO. 174
REPUBLIK INDONESIA
(MODEL KPK-A)
KURNIAWAN, S.H
HAKIM PRATAMA MUDA
YUDIKATIF
MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
HAKIM PRATAMA MUDA Jabatan :
Halaman i
TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
TANGGAL PELAPORAN :
Tgl. Bln. Thn.
2 8 0 9 2 0 1 6
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ii
1.
2.
3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.
PENYELENGGARA NEGARA
YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR
LHKPN MODEL KPK-A
Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun
1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau Peraturan
yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya.
Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta
Kekayaannya.
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman iii
COVER i
PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A ii
DAFTAR ISI iii
LEMBAR JABATAN iv
I. DATA PRIBADI 1
I.1. DATA PRIBADI 1
I.2. RIWAYAT JABATAN 2
II. DATA KELUARGA 3
II.1. DATA ISTRI/SUAMI 3
II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4
II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5
III. HARTA KEKAYAAN 6
III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6
III.2. HARTA BERGERAK 7
III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7
III.2.2. PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA 9
III.3. SURAT BERHARGA 10
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11
III.5. PIUTANG 12
III.6. HUTANG 13
IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14
V. PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA 15
V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15
V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15
V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 15
VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16
VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16
VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 16
VII. PENGELUARAN 17
VIII. SURAT PERNYATAAN 18
IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19
X. SURAT KUASA 20
XI. LAMPIRAN SURAT KUASA 21
XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22
XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23
JumlahPENGANTAR Halaman
DAFTAR ISI
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman iv
TANGGAL PELAPORAN : 2 8 0 9 2 0 1 6
NOPEG
NIP
NRP NIPNRK
LAINNYA
*) Coret yang tidak perlu
**) Jika ada
:
Eselon **) :
Tgl. Bln. Thn.
:
:
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
Pas Foto
Berwarna
4 x 6
Terbaru
:
KURNIAWAN, S.H
198404152009121004
HAKIM PRATAMA MUDA
PENGADILAN NEGERI KUTACANE
MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
Nama
Nopeg/NIP/NRP/NRK *)
Jabatan
Unit Kerja
Lembaga
:
NIP
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 1 dari 23
1. Nama Lengkap :
2. Nomor KTP :
3. Jenis Kelamin : 1
4. Tempat/Tgl. Lahir : / - -
5. Pendidikan Tertinggi : 5 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7. S3/SP2
6. Agama : 1 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
7. Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda
8. NPWP :
9. Alamat Pekerjaan
Jalan : Nomor :
Kabupaten/Kota *) : Provinsi :
No. Telepon : Negara : Kode Pos
No. Fax : Email :
10. Alamat Rumah
Jalan : /
Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :
Kabupaten/Kota *) : Provinsi :
No. Telepon : Negara : Kode Pos
No. HP : Email :
No. Fax :
Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar.
2. Dilampirkan salinan foto copy KTP.
3. Dilampirkan salinan foto copy NPWP. *) Coret yang tidak perlu.
I. DATA PRIBADI
2. Perempuan1. Laki-laki
KOTABESI
I.1. DATA PRIBADI
KURNIAWAN, S.H
1804101504840003
15 04 1984
-
CUT NYAK DIEN
ACEH TENGGARA
KOTABESI
24611
LAMPUNG BARAT
085218501816
156702649323000
BATU BRAK
LAMPUNG
INDONESIA
RT/RW 008
0629-21105
0629-21563
174
ACEH
INDONESIA
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 2 dari 23
01 12 30 06
Tgl. Bln. Tgl. Bln.
01 07 30 09
Tgl. Bln. Tgl. Bln.
01 10
Tgl. Bln. Tgl. Bln.
Tgl. Bln. Tgl. Bln.
Tgl. Bln. Tgl. Bln.
Tgl. Bln. Tgl. Bln.
Tgl. Bln. Tgl. Bln.
Keterangan :
*) Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir
I.2. RIWAYAT JABATAN *)
No. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan
Periode Jabatan
Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan
( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )
2011
Thn. Thn.
1 2 3 4 5 6
1. CPNS / CALON HAKIMPENGADILAN NEGERI TANJUNG
KARANG1445/SEK/CPNS.04.1/XI/2009 2009
Thn. Thn.
2. PNS / CALON HAKIMPENGADILAN NEGERI TANJUNG
KARANG28/DJU/SK/KP.003/VI/2011 2011 2013
Thn. Thn.
3. HAKIMPENGADILAN NEGERI
KUTACANE198/KMA/SK/IX/2013 2013
Thn. Thn.
4.
Thn. Thn.
5.
Thn. Thn.
6.
Thn. Thn.
7.
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 3 dari 23
Jl. No.
RT. RW.
Kelurahan/Desa **)
Kecamatan
Kab./Kota **)
01 10 06 02
Tgl. Bln. Tgl. Bln. Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Jl. No.
RT. RW.
Kelurahan/Desa **)
Kecamatan
Kab./Kota **)
Tgl. Bln. Tgl. Bln. Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
***) Isikan jumlah istri/suami yang dilaporkan.
**) Coret yang tidak perlu.
1
2.
Thn. Thn.
MARLINA OKTAVIA SUKABUMI LAMPUNG
2012
1.IBU RUMAH
TANGGA
LAMPUNG
INDONESIA
Thn. Thn.
1984
81388998511
KOTABESI
LAMPUNG BARAT
BATU BRAK
II. DATA KELUARGA *)
II.1. DATA ISTRI/SUAMI **)
Nama Istri/Suami **)
dan Foto
1
Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-
Bln-Thn)
Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-
Bln-Thn)No. Jabatan / Pekerjaan Alamat Rumah
2 3 4 5 6
Jumlah : orang ***)
Foto 2 x 3
Foto 2 x 3
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 4 dari 23
Jl. No. 0
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi :
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Kecamatan
25 11 Alamat :
Tgl. Bln. Kab./Kota ***)
Provinsi
Pria Wanita Negara
Wanita
Kandung Kode Pos
Tiri Kandung
Angkat No. Telepon
Jl. No. 0
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi :
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Kecamatan
12 05 Alamat :
Tgl. Bln. Kab./Kota ***)
Provinsi
Pria Negara
Pria Kode Pos
Kandung
Tiri No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
***) Coret yang tidak perlu
**) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan
2015
No.Nama Anak / Jenis Kelamin /
Status
Tempat / Tanggal Lahir
(Tgl-Bln-Thn)
Thn.
2012
2 3
ALMAIRA EL HAKIM LAMPUNG
2.
MUHAMMAD ALBY DANISH KUTACANE
II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)
1. Thn.
0
0
Alamat RumahNama dan Alamat Sekolah /
Perguruan Tinggi
0
1
Jumlah : 2 orang **)
0
0
0
54
KOTABESI
BATU BRAK
LAMPUNG BARAT
LAMPUNG
INDONESIA
INDONESIA
0 0
KOTABESI
BATU BRAK
LAMPUNG BARAT
LAMPUNG
Wanita
Kandung
Pria
Kandung
Foto 2 x 3
Foto 2 x 3
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 4 dari 23
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 5 dari 23
Jl. No.
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Kecamatan
Tgl. Bln. Kab./Kota ***)
Provinsi
Pria Negara
Wanita
Kandung Kode Pos
Tiri
Angkat No. Telepon
Jl. No.
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Kecamatan
Tgl. Bln. Kab./Kota ***)
Provinsi
Negara
Pria Kode Pos
Tiri No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
***) Coret yang tidak perlu
**) Isikan jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan yang dilaporkan
2. Thn.
5
1.
1 2 3 4
Thn.
II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *)
No.Nama Anak / Jenis Kelamin /
Status
Tempat / Tanggal Lahir
(Tgl-Bln-Thn)Pekerjaan dan Alamat Kantor Alamat Rumah
Jumlah : ............... orang **)
Foto 2 x 3
Foto 2 x 3
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 5 dari 23
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 6 dari 23
1
2
3
456
7
/
1. Yg Bersangkutan
2. Isteri / Suami3. Anak4. Lainnya
/
Keterangan : 1) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara
2) Asal Usul kekayaan: *) Coret yang tidak perlu.
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah). 1. Yang bersangkutan. 3. Anak. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Isteri / Suami. 4. Lainnya. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
s.d.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
s.d.
Rp.
III. HARTA KEKAYAAN
III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Tanah
(m2)T =
Luas Tanah /
Luas Bangunan /
No. Surat Tanah
3
Rp.
Harga Perolehan
NJOP Saat Pelaporan
(NJOP per m2 x Luas Tanah /
Bangunan)
1 4 5 6 7
Dari
Asal Usul
Kekayaan 2)
Dari
Tahun
Perolehan
8
Jalan
s.d.
Lokasi / Alamat
2
RT/RW
RT/RW
Kode Pos
No.Atas Nama /
Hubungan Keluarga 1)
Rp. 0
2.Jalan
Kel./Desa *)
Kec.
Kab./Kota *)
Negara
ProvinsiNo. Surat Tanah
(m2)
Rp.
Kode Pos
Sub Total / Total *)
B = (m2)
Tanah
T = (m2)
Bangunan
Dari
s.d.
Dari
Rp.
B =
1.
Kab./Kota *)
Provinsi
Negara
No. Surat Tanah
Kel./Desa *)
Kec.Bangunan
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 7 dari 23
1
2
3
4
567
1. Yg Bersangkutan Thn
1. Yg Bersangkutan Thn
Thn
Thn
Thn
Keterangan : 2) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara
3) Asal Usul kekayaan:
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (BPKB dan STNK). Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
1. Yg Bersangkutan*) Coret yang tidak perlu. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
2. Isteri / Suami 4. Lainnya.
3. Anak
4. Lainnya
5.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
12.000.000
Rp. Rp.
Rp.
200.000.000
2014 Thn
3.
2. Rp. 18.000.000
2015 Thn
3 1 2015
4 1
150.000.000
Rp. 162.000.000Sub Total / Total *)
Thn
Thn
4.
Thn
KURNIAWAN, S.H1. Rp. Rp.
KURNIAWAN, S.H
7 81 53 4 62
Nilai Perolehan Nilai Jual Saat PelaporanKode
Jenis 1)
III.2. HARTA BERGERAK
III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA
No.No. Polisi / Merek / Model / Tahun
Pembuatan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga 2)
Asal Usul
Kekayaan 3)
Tahun
Perolehan
Kode Jenis 1)
: 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transportasi Lainnya 6. Mesin Lainnya
BE 2232 CL
TOYOTA AVANZA
BL 4971 HI
HONDA VARIO 2014
1. Yg Bersangkutan
1. Yg Bersangkutan
1
1
4
3
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 8 dari 23
Kode Jenis 1)
: 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m3) 4. Pertanian (ton/m
3) 5. Kehutanan (ton/m
3) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya
1
2
3
4567
1. Yg Bersangkutan2. Isteri / Suami3. Anak4. Lainnya
1. Milik2. Sewa3. Garapan4. Lainnya
Keterangan : 2) Status Lahan:
3) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara
4) Asal Usul kekayaan:
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Milik. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Sewa. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
3. Garapan. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
*) Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
4. Lainnya.
5.
Tahun
Perolehan
III.2.2. PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *)
101 2 6 74 9
s.d.
No.Kode
Jenis 1)
Atas Nama /
Hubungan Keluarga 3)
Asal Usul
Kekayaan 4)
Status Lahan /
Tempat Usaha 2)Nama Jenis Nilai Saat Pelaporan
Dari
1.
2.
Dari
/s.d.
3.
/
Dari
/s.d.
Dari
/4.
3
Jumlah /
Satuan
8
Lokasi / Negara
5
Rp. 0Sub Total / Total *)
s.d.
Dari
/s.d.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 9 dari 23
1 Kode Jenis 1)
: 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Benda Bergerak Lainnya
2 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga
3 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik
4 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat Musik / Olah Raga
5 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya
6 1.5. Logam Mulia Lainnya
7
1. Yg Bersangkutan
2. Isteri / Suami3. Anak4. Lainnya
1.1.
1.2.
1.3.1.4.1.5.2.1.2.2.2.3.
3.1.3.2.
4.1.
4.2.4.3.4.4.
Keterangan : 2) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara
3) Asal Usul kekayaan:
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
*) Coret yang tidak perlu. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
4. Lainnya.
1.
2.
3.
4.
Rp.
Dari
0
/
Dari
s.d.
Rp.Rp.
s.d.
Rp.Rp.
s.d.
Rp.Rp.
Nilai Jual Saat Pelaporan
Dari
9
Rp.
s.d.
Harga Perolehan
8
Rp.
/
/
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA
Sub Total / Total *)
1 2 3 4 5 6 7
No.Kode
Jenis 1)
Nama Harta
Kekayaan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga 2)
Asal Usul
Kekayaan 3) Jumlah / Satuan
Tahun
Perolehan
/
Dari
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 10 dari 23
Kode Jenis 1)
: 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat Berharga Lainnya
1. Rumah2. Bank/Deposit Box3. Lainnya
1. Yg Bersangkutan2. Isteri / Suami3. Anak4. Lainnya
12
33445566
7
Rp.
US $
Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan:
3) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara
4) Asal Usul kekayaan:
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan surat 1. Rumah. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
berharga (Akta pendirian / perubahan). 2. Bank Kustodian/Deposit Box. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
* Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 5) Isilah salah satu (Rp. / US $)
4.
5.
Negara
Lokasi Penyimpanan
Tempat 2)
0
0
Sub Total / Total *)
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
US $
US $
Nilai Jual Saat Pelaporan 5)
US $
US $
US $
s.d.
Dari
s.d.
Dari
s.d.
Dari
Dari
2.
3.
s.d.
s.d.
Dari
1.Rp.
No. Kode
Penempatan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga 3)
Asal Usul
Kekayaan 4)
Jumlah
Lembar /
% Kepemilikan
Tahun
Investasi
III.3. SURAT BERHARGA
1 2 3 4 105 6 87
Nama
Perusahaan /
Kustodian
9
No.Kode
Jenis 1)
11
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 11 dari 23
Kode Jenis 1)
: 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya
1. Rumah2. Bank/Deposit Box3. Lainnya 1. 1. Yg Bersangkutan2. Isteri / Suami 1. Yg Bersangkutan3. Anak4. Lainnya
12
2. 3344 2. Isteri / Suami5566
7
2.
1. Yg Bersangkutan
1.
1. Yg Bersangkutan
Rp.
US $
Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan:
3) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara
4) Asal Usul kekayaan:
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan 1. Rumah Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
(Rekening koran, deposito, giro dan buku tabungan). 2. Bank/Deposit Box. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
*) Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 5) Isilah salah satu (Rp. / US $)
Sub Total / Total *)
US $
5.
Rp. 10.000.000
27.000.000
0
Rp.
US $
Rp. 7.000.0002
US $
6 87
Rp.
1
US $
03032781232014
0263010314495042015
109
1
No.Kode
Jenis 1)
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA
Lokasi PenyimpananAtas Nama /
Hubungan Keluarga 3)
Asal Usul
Kekayaan 4)
Tahun Buka
Rekening
Nama Bank /
Lembaga
PenyimpananSaldo Saat Pelaporan
5)
NegaraNomor Rekening
Tempat 2)
1
4KURNIAWAN, S.H
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5
4
1INDONESIA
KURNIAWAN, S.H
BRIINDONESIA
MARLINA OKTAVIA
BNIINDONEISA
Rp. 10.000.0001
US $1. Yg Bersangkutan
1. Rumah
2. Isteri / Suami
2. Bank/D
1. Yg Bersangkutan
2. Bank/D
1. Yg Bersangkutan
1. Rumah
2
1
1
1
4
1
4
1
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 12 dari 23
1
2
Keterangan : 1) Bentuk Piutang:
2) Isilah salah satu (Rp. / US $).
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang. 1. Uang.
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Barang. *) Coret yang tidak perlu.
US $ 0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
US $
Rp.
US $
US $
Rp.
7
Sub Total / Total *) Rp. 0
US $
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
US $
US $
61 2 3 4 5
III.5. PIUTANG
No. Nama DebiturBentuk Piutang
1)
Tanggal Transaksi
(Tgl-Bln-Thn)
Tanggal Jatuh Tempo
(Tgl-Bln-Thn)Bentuk Agunan yang diterima Nilai Piutang saat Pelaporan
2)
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 13 dari 23
1
2
3
Keterangan : 1) Bentuk Piutang:
2) Isilah salah satu (Rp. / US $).
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti hutang. 1. Uang.
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit. *) Coret yang tidak perlu.
3. Barang.
Sub Total / Total *) Rp. 0
US $ 0
Rp.
6.
US $
Rp.
5.
US $
Rp.
4.
US $
Rp.
3.
US $
Rp.
2.
US $
7
Rp.
6
1.
US $
1 2 3 4 5
III.6. HUTANG
No. Nama KrediturBentuk
Hutang 1)
Tanggal Transaksi
(Tgl-Bln-Thn)
Tanggal Jatuh Tempo
(Tgl-Bln-Thn)
Bentuk Harta Kekayaan yang
dijaminkan / No. Kartu KreditNilai Hutang saat Pelaporan
2)
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 14 dari 23
TANGGAL PELAPORAN 2 8 0 9 2 0 1 6
0
NAMA HARTA KEKAYAAN
162.000.000
Rp.
US $
Rp.
IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
NOMOR
III.2. HARTA BERGERAK
Tanggal Bulan Tahun
TOTAL HARTA
(Rp. / US $)
1 2 3
III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)0
0US $
189.000.000
Rp.
US $
(-)
SUB TOTAL HARTA
TOTAL HARTA KEKAYAAN 0
HUTANG
189.000.000
US $
Rp.
US $
Rp.
US $
Rp.
0
III.6.0
0
III.5. PIUTANG0
0
0
0
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA27.000.000
0
Rp.
Rp.
US $
III.3. SURAT BERHARGAUS $
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 15 dari 23
1
2
3
4
5 167 1. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
8
2. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
3. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp.
1
1. 1 1
2 2
2. 1 1
2 2
3. 1 1
2 2
Rp.
1
1. 1 Rp.
2. 2 Rp.
3. 3 Rp.
Rp.
Keterangan: *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
**) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).
2 3 4
Jenis Penghasilan 1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan BersihNo.
0Total
V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) **)
Rp.
Rp.
Jenis Penghasilan 1)
: 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain
5
Rp.
Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan
(III.1 s/d III.5)Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih
11.910.200
0
0
11.910.200
Jenis Penghasilan 1)
: 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Deviden 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya
7=(3+4+5)-(6)
V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *)
V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) **)
2 3 4
Penghasilan Bersih
MAHKAMAH AGUNG RI 2.810.200 9.100.000
Gaji PokokNama Lembaga / Perusahaan Potongan-potonganNo. Tunjangan JabatanHonorarium /
Tunjangan Lain
2 3 4
5 6
Total
V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) **)
No.Jenis Penghasilan
1)
Total 0
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 16 dari 23
1
2
3
1
1. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
2. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
3. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp.
1
1. 1 Rp.
2. 2 Rp.
3. 3 Rp.
Rp.
Keterangan:
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
**) Coret yang tidak perlu.
***) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).
Total 0
2 3 4
Total 0
VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **)
DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) ***)
No.Jenis Penghasilan
1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih
Jenis Penghasilan 1)
: 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain
0
0
0
2 3 4 5 6 7=(3+4+5)-(6)
VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *)
V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **)
DARI PEKERJAAN (PER BULAN) ***)
No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Pokok Tunjangan JabatanHonorarium /
Tunjangan LainPotongan-potongan Penghasilan Bersih
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 17 dari 23
1
1. Konsumsi Rumah Tangga 1. 4.
2. 5.
3. 6.
2. Transportasi 1. 4.
2. 5.
3. 6.
3. Pendidikan 1. 4.
2. 5.
3. 6.
4. Kesehatan 1. 4.
2. 5.
3. 6.
5. Rekreasi 1. 4.
2. 5.
3. 6.
6. PPH Pribadi 1. 4.
2. 5.
3. 6.
7. Pajak lainnya 1. 4.
2. 5.
3. 6.
8. Pengeluaran Lainnya 1. 4.
2. 5.
3. 6.
*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )
TOTAL PENGELUARAN
0US $
Rp. 87.000.000
VII. PENGELUARAN *)
No. Pengeluaran Per Tahun
Rp. 15.000.000TRANSPORTASI HARIAN
US $
Nama Pengeluaran
2
Jenis Pengeluaran
3
Rp.
US $
60.000.000
4
KEBUTUHAN POKOK
US $
Rp.
Rp.
US $
Rp.
US $
Rp.
Rp. 2.000.000
US $
Rp. 10.000.000
US $
US $
TRANSPORTASI TAHUNAN
BIAYA KESEHATAN
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 18 dari 23
Yang bertanda tangan di bawah ini: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jabatan/Pekerjaan :
Nomor KTP/Passport :
NPWP :
Alamat :
Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan
sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **),
sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor
32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku -------------------------------------------------------------------------------------------
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon
Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:-------------------------------------------------------------------------
a. Bersedia untuk tidak dicalonkan / tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara**).---------------------------------------------
b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-------------------------------------------------------------------------
3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan
perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.---------------------------------------------------------
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.-----------------------------
*) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
**) Coret yang tidak perlu
Yang Menyatakan,
KUTACANE, 28 SEPTEMBER 2016
KURNIAWAN, S.H
VIII. SURAT PERNYATAAN *)
KURNIAWAN, S.H
KOTABESI, 15-04-1984
HAKIM PRATAMA MUDA - PENGADILAN NEGERI KUTACANE - MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
1804101504840003
156702649323000
DESA KOTABESI, KEC. BATU BRAK, KAB. LAMPUNG BARAT, LAMPUNG
Meterai
Rp. 6.000,-
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 19 dari 23
Yang bertanda tangan di bawah ini: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jabatan/Pekerjaan :
Nomor KTP/Passport :
NPWP :
Alamat :
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 12920, yang bertindak baik secara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita
Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-
pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.----------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815
dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
156702649323000
DESA KOTABESI, KEC. BATU BRAK, KAB. LAMPUNG BARAT, LAMPUNG
KURNIAWAN, S.H
KUTACANE, 28 SEPTEMBER 2016
IX. SURAT KUASA
MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)
Pemberi Kuasa,
--------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------------------------------------------------------------
KURNIAWAN, S.H
KOTABESI, 15-04-1984
HAKIM PRATAMA MUDA - PENGADILAN NEGERI KUTACANE - MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
1804101504840003
Meterai
Rp. 6.000,-
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 20 dari 23
Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jabatan/Pekerjaan :
Nomor KTP/Passport :
NPWP :
Alamat :
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 12920, yang bertindak baik secara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------
keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
b. Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas mengenai :-----------------------------------------------------------------------------------------
data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang
berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi)
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.------------------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815
dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
X. SURAT KUASA *)
KUTACANE, 28 SEPTEMBER 2016
Pemberi Kuasa,
KURNIAWAN, S.H
KURNIAWAN, S.H
KOTABESI, 15-04-1984
HAKIM PRATAMA MUDA - PENGADILAN NEGERI KUTACANE - MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
1804101504840003
156702649323000
DESA KOTABESI, KEC. BATU BRAK, KAB. LAMPUNG BARAT, LAMPUNG
Meterai
Rp. 6.000,-
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 21 dari 23
1
Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........................
*) Formulir Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK /
LAIN-LAINNO. REKENING / NO. SAHAM / NO. POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN
2
XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)
NO.
3 4
KUTACANE, 28 SEPTEMBER 2016
Pemberi Kuasa,
KURNIAWAN, S.H
Meterai
Rp. 6.000,-
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 22 dari 23
Yang bertanda tangan di bawah ini: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama **) :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jabatan/Pekerjaan :
Nomor KTP/Passport :
NPWP :
Alamat :
Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------
keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------
data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : --------------------------------------
****) ----------------------------------------------------------
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara
***) Coret yang tidak perlu
****) Nama Penyelenggara Negara
XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA
(JOINT ACCOUNT) *)
…..……......., ...................................... 20….
Yang memberikan persetujuan,
KURNIAWAN, S.H
Meterai
Rp. 6.000,-
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 23 dari 23
Nama :
Jabatan / Lembaga :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan **)
berupa hibah / warisan / hadiah **)
adalah sebagai berikut:
1.
Oran
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum.
1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara:
1. Orang Tua / Mertua
2. Saudara Kandung atau Saudara Isteri / Suami
3. Anak Kandung / Tiri
4. Orang Lain
Keterangan:
Lampirkan dokumen pendukung. Nama Jelas :
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Nopeg/NIP/NRP/NRK **) :
**) Coret yang tidak perlu
XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)
No.Jenis dan Jumlah Harta
KekayaanNilai Perolehan (Rp.)
5 6 7 8
Nama Alamat Pada Waktu ituHubungan dengan
Penyelenggara Negara
Pemberi / Penerima **)
- Hibah / Warisan / Hadiah **)
Tgl – Bln – Thn Keterangan / Penjelasan
KURNIAWAN, S.H
1 2 3 4
198404152009121004
6.
8.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
7.
10.
HAKIM PRATAMA MUDA / MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
KURNIAWAN, S.H
KUTACANE, 28 SEPTEMBER 2016
Yang Menyatakan,
1. Orang Tua / Mertua
Meterai
Rp. 6.000,-
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 23 dari 23