formulir pembukaan rekening institusi / …rekening yang tercantum dalam surat pernyataan perubahan...
TRANSCRIPT
Page 1 of 18
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INSTITUSI / PERUSAHAAN
OPENING ACCOUNT FORM INSTITUTION / CORPORATE
DATA PERUSAHAAN / INSTITUTION DETAILS
Nama Perusahaan / Institution Name :
…………………………………………….
Domisili / Domicile : Lokal / Local Asing / Foreign
Jenis Usaha / Type of Business :
Perusahaan / Corporate Yayasan / Foundation Lembaga Keuangan / Financial Institution
Asuransi / Insurance Reksa Dana / Mutual Fund Dana Pensiun / Pension Fund
Perusahaan Efek / Securities Company
Lainnya (jelaskan) / other (specify) : ………………………………
Karakteristik / Characteristic :
BUMN / BUMD / State Owned Company
Swasta / Private Company
Sosial / Social
Patungan / Joint Venture Afiliasi / Afiliate PMA / Foreign Company
Perusahaan Keluarga / Family Company Lainnya (jelaskan) / other (specify)
: ………………………………………
Status Perusahaan / Company Status
: Terbuka (Public Listed Company) Tertutup (Private)
Lembaga Negara / Instansi Pemerintah
( Government Institution )
Lembaga Internasional dengan Pemerintah sebagai anggota (International Institution with Government membership)
Bidang Usaha / Line of Business :
…………………………………………….
Nomor NPWP / Nomor Identifikasi Pembayar Pajak Asing /Tax Registered No. / Foreign Taxpayer Identification
No. (TIN) :
…………………………………………….
Negara Penerbit Nomor Identifikasi Pembayar Pajak / TIN Issuance Country
: …………………………………………….
Tanggal Registrasi / Registration Date : …………………………………………….
Nomor Surat Keterangan Domisili (SKD) / SKD Number : …………………………………………….
Tanggal Kadaluwarsa / Expired Date : …………………………………………….
Tanggal Pendirian Perusahaan / Date of Company Establishment :
…………………………………………….
Tempat Pendirian Perusahaan / Domicile of Company Establishment :
……………………………... Negara / Country :
………………………
Nomor Anggaran Dasar Perusahaan / Article of Association : …………………………………………….
Nomor SIUP / Business Registration Certificate Number : …………………………………………….
Tanggal Kadaluarsa SIUP / Business Registration Certificate Expiry Date :
…………………………………………….
FORMULIR INI BERLAKU UNTUK SEMUA JENIS INVESTASI PADA PT NUSADANA INVESTAMA INDONESIA This account details will apply to all of your current and future investment at PT Nusadana Investama Indonesia
CIF No.
SID No.
Page 2 of 18
Alamat Perusahaan / Company Address :
……………………………………………
Kode Pos / Postal Code : …………………………………………… Provinsi / Province :
…………………………….
Negara / Country : …………………………………………… Telepon / Telephone :
…………………………….
Faksimili / Facsimile : …………………………………………… Email :
…………………………….
Pengiriman Laporan / Statement Type
: Fisik / Hard Copy
Elektronik / e-Statement Email : …………………………………………….
INFORMASI PEMILIK MANFAAT / BENEFICIAL OWNER
Pemilik Manfaat /
Beneficial Owner
:
……………………………………………
Hubungan dengan Institusi / Relationship to Institution :
……………………………………………
PEJABAT BERWENANG / AUTHORIZED PERSON
1
Nama Depan / First Name : ……………………………………………
Nama Tengah / Middle Name : ……………………………………………
Nama Belakang / Last Name : ……………………………………………
Jabatan / Position : ……………………………………………
Identitas / Identity : KTP Passport Tgl Kadaluwarsa / ID Expiration Date :
……………………………………………
No. Identitas / Identity No : ……………………………………………
2
Nama Depan/ First Name : ……………………………………………
Nama Tengah / Middle Name : ……………………………………………
Nama Belakang / Last Name : ……………………………………………
Jabatan / Position : ……………………………………………
Identitas / Identity : KTP Passport Tgl Kadaluwarsa / ID Expiration Date :
……………………………………………
No. Identitas / Identity No : ……………………………………………
Tujuan Investasi / Investment Objectives :
Untuk kenaikan harga / Price Appreciation Investasi / Investment
Spekulasi / Speculation Mendapatkan Penghasilan / Income
Lainnya (jelaskan) / Other (specify) : ……………………………………………………………
Page 3 of 18
3
Nama Depan / First Name : ……………………………………………
Nama Tengah / Middle Name : ……………………………………………
Nama Belakang / Last Name : ……………………………………………
Jabatan / Position : ……………………………………………
Identitas/Identity : KTP Passport Tgl Kadaluwarsa / ID Expiration Date :
……………………………………………
No. Identitas / Identity No : ……………………………………………
4
Nama Depan / First Name : ……………………………………………
Nama Tengah / Middle Name : ……………………………………………
Nama Belakang / Last Name : ……………………………………………
Jabatan / Position : ……………………………………………
Identitas / Identity : KTP Passport Tgl Kadaluwarsa / ID Expiration Date :
……………………………………………
No. Identitas / Identity No : ……………………………………………
INFORMASI LAPORAN KEUANGAN / FINANCIAL STATEMENT
Sumber Dana / Source of Funds :
Hasil Usaha / Business Profit
Dana Pensiun / Pension Funds
Bunga Simpanan / Interest Income
Hasil Investasi / Result of Investment
Lainnya (jelaskan) / Other (specify) : …………………………
Pendapatan Pertahun / Income / Year :
≤ Rp. 1 Miliar / thn
≤ Rp. 1 Bio / year
> Rp. 1 Miliar – 5 Million / thn > Rp. 1Bio – 5 Bio / year
> Rp. 5 Miliar – 10 Miliar / thn > Rp. 5 Bio – 10 Bio / year
> Rp. 10 Miliar – 50 Miliar / thn
> Rp. 10 Bio – 50 Bio / year
> Rp. 50 Miliar / thn
> Rp. 50 Bio / year
ASET / ASSET
Tahun Pertama / First Year :
≤ Rp.100 Miliar / thn ≤ Rp.100 bio / year
> Rp.100 Miliar – 500 Miliar / thn
> Rp.100 bio – 500 bio / year
> Rp.500 Miliar – 1 Triliun / thn
> Rp.500 bio – 1 Trilion / year
≥ Rp. 1 Triliun – 5 Triliun / thn ≥ Rp. 1 Trilion – 5 Trilion / year
≥ Rp. 5 Triliun / thn ≥ Rp. 5 Trilion / year
Tahun Kedua / Second Year :
≤ Rp.100 Miliar / thn ≤ Rp.100 bio / year
> Rp.100 Miliar – 500 Miliar / thn > Rp.100 bio – 500 bio / year
> Rp.500 Miliar – 1 Triliun / thn > Rp.500 bio – 1 Trilion / year
≥ Rp. 1 Triliun – 5 Triliun / thn ≥ Rp. 1 Trilion – 5 Trilion / year
≥ Rp. 5 Triliun / thn ≥ Rp. 5 Trilion / year
Tahun Ketiga / Third Year :
≤ Rp.100 Miliar / thn ≤ Rp.100 bio / year
> Rp.100 Miliar – 500 Miliar / thn > Rp.100 bio – 500 bio / year
> Rp.500 Miliar – 1 Triliun / thn
> Rp.500 bio – 1 Trilion / year
≥ Rp. 1 Triliun – 5 Triliun / thn ≥ Rp. 1 Trilion – 5 Trilion / year
≥ Rp. 5 Triliun / thn ≥ Rp. 5 Trilion / year
Page 4 of 18
LABA OPERASI / OPERATING PROFIT
Tahun Pertama / First Year
:
≤ Rp.100 Miliar / thn ≤ Rp.100 bio / year
> Rp.100 Miliar – 500 Miliar / thn
> Rp.100 bio – 500 bio / year
> Rp.500 Miliar – 1 Triliun / thn
> Rp.500 bio – 1 Trilion / year
≥ Rp. 1 Triliun – 5 Triliun / thn ≥ Rp. 1 Trilion – 5 Trilion / year
≥ Rp. 5 Triliun / thn ≥ Rp. 5 Trilion / year
Tahun Kedua / Second Year :
≤ Rp100 miliar / thn ≤ Rp.100 bio / year
> Rp.100 Miliar – 500 Miliar / thn
> Rp.100 bio – 500 bio / year
> Rp.500 Miliar – 1 Triliun / thn
> Rp.500 bio – 1 Trilion / year
≥ Rp. 1 Triliun – 5 Triliun / thn ≥ Rp. 1 Trilion – 5 Trilion / year
≥ Rp. 5 Triliun / thn ≥ Rp. 5 Trilion / year
Tahun Ketiga / Third Year
:
≤ Rp.100 Miliar / thn ≤ Rp.100 bio / year
> Rp.100 Miliar – 500 Miliar / thn
> Rp.100 bio – 500 bio / year
> Rp.500 Miliar – 1 Triliun / thn
> Rp.500 bio – 1 Trilion / year
≥ Rp. 1 Triliun – 5 Triliun / thn ≥ Rp. 1 Trilion – 5 Trilion / year
≥ Rp. 5 Triliun / thn ≥ Rp. 5 Trilion / year
INSTRUKSI PEMBAYARAN / PAYMENT INSTRUCTIONS
UNTUK PERLINDUNGAN INVESTASI, TRANSFER HANYA AKAN DITUJUKAN KE REKENING YANG TERTERA DI BAWAH INI ATAU KE REKENING YANG TERCANTUM DALAM SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN REKENING BANK YANG DITUNJUK (JIKA ADA) : TO PREVENT ANY FRAUDULENT ACTS, TRANSFERS WILL ONLY BE MADE TO THE ACCOUNT LISTED BELOW OR TO THE ACCOUNT STATED IN THE STATEMENT CHANGE OF DESIGNATED BANK ACCOUNTS (IF ANY):
PILIHAN PERTAMA / PRIMARY BANK ACCOUNT
Nama Bank / Name of Bank : …………………………………………… Kode BI / BI Code : …………….
Cabang / Branch : ……………………………………………
Nomor Rekening / Account No. : …………………………………………… Negara / Country :
…………….
Nama Pemilik / Account Name : ……………………………………………
Mata Uang / Currency
: …………….
PILIHAN KEDUA / SUPPLEMENTARY BANK ACCOUNT
Nama Bank / Name of Bank : …………………………………………… Kode BI / BI Code :
…………….
Cabang / Branch : ……………………………………………
Nomor Rekening / Account No. : …………………………………………… Negara / Country :
…………….
Nama Pemilik / Account Name : ……………………………………………
Mata Uang / Currency :
…………….
Page 5 of 18
SPESIMEN TANDA TANGAN / SIGNATURE SPECIMEN
Nama Pemilik Rekening Name of Account Holder : ……………………………………………………………………………….
Ketentuan Tanda Tangan/ Signature Required : Sendiri/ single gabung / joint
Lainnya (jelaskan) / other (specify) : ………………………………………..
Tandatangan Signature
Nama/Name: ___________________
Tandatangan Signature Nama/Name: ___________________
Tandatangan Signature
Nama/Name: ___________________
Tandatangan Signature Nama/Name: ___________________
Kode Nasabah/CIF No. : ……………………………
Telepon Kantor Office Phone : …………………………………….
Tanggal Efektif Effective Date : ……………………………………...
Pembaharuan Ke Update : ………………………………………………
Contoh Stempel Perusahaan / Specimen of Company Stamp
Page 6 of 18
PROFIL INVESTASI / INVESTMENT PROFILE
Kuesioner ini hanya merupakan salah satu media untuk membimbing Anda dalam memilih reksa dana yang sesuai dengan kebutuhan dan profil investasi Anda, sehingga Anda dapat menentukan kombinasi investasi yang paling sesuai. Hasil dari kuesioner ini bukan merupakan rekomendasi atau nasehat investasi yang akan mempengaruhi keputusan Anda dalam berinvestasi. Sebelum memutuskan untuk melakukan investasi di reksa dana, Anda diwajibkan mengisi kuesioner ini dengan memberikan tanda (√) pada setiap jawaban yang sesuai dengan profil risiko dan kebutuhan investasi Anda. Kuesioner yang telah diisi berikut dengan (copy) identitas Anda akan disimpan oleh PT Nusadana Investama Indonesia (“NII”) sebagai pemenuhan persyaratan Prinsip Mengenal Nasabah (sesuai peraturan Otoritas Jasa Keuangan yang berlaku). This questionnaire is designed to guide you in determining an appropriate mutual funds to meet your needs and investment profile, then you are able to determine the most suitable investment mix. The result of this questionnaire is not the recommendations or advices that will affect your decision in investment. Before investing, you are obliged to fill this questionnaire by giving a mark (√) for every answer that is appropriate for you in accordance with your investment risk profile and needs. The filled questionnaire will be saved by PT Nusadana Investama Indonesia (“NII”) to fulfill the prerequisites of Know Your Customers Principle term (according to the valid Financial Services Authority regulations).
1. Apa yang dapat menggambarkan tujuan anda berinvestasi?
Describe your investing goal?
a) Keamanan dan Likuiditas
Liquidity and security
b) Pendapatan Lebih Tinggi Dari Inflasi
Investment Yield Higher Than Inflation
c) Mencari Imbal Hasil Yang Tinggi
Pursuing Higher Investment Yield
2. Pilih Jangka Waktu Investasi Yang Lebih Anda Suka :
Choose your investment horizon preference :
a) ≤ 1 tahun ≤ than 1 year b) 1 – 3 years 1 – 3 years c) Lebih dari 3 tahun More than 3 years
3. Sejauh mana pengetahuan anda tentang Investasi Dalam Reksa
Dana ? How deep is your understanding in Investing on Reksa Dana?
a) Terbatas / Limited b) Cukup / Fair c) Mampu / Capable
4. Apabila salah satu investasi Anda mengalami kerugian mencapai 20% dari modal
investasi, apa yang akan Anda lakukan? If one of your investments has striked losses up to 20% from the principal, what are
you going to do?
a) Jual secepatnya untuk mencegah kerugian lebih jauh. b) Tahan dulu dan menjualnya ketika harga sudah naik kembali agar tidak kehilangan modal investasi. c) Bertahan dengan investasi ini untuk jangka panjang.
5. Alokasi investasi yang anda suka :
Preferred investment allocation :
a) Pasar Uang 85% ; Pendapatan Tetap 15% Money Market 85% ; Fixed Income 15% b) Pendapatan Tetap 85% ; Pasar Uang 15% Fixed Income 85% ; Money Market 15% c) Saham 85% ; Pasar Uang 15% Stocks 85% ; Money Market 15%
Page 7 of 18
Setelah memilih jawaban, berilah skor 5 (lima) untuk jawaban a, 10 (sepuluh) untuk jawaban b dan 15 (limabelas) pada
jawaban c. Jumlahkan seluruh skor untuk mengetahui tipe profil investasi Anda. After giving the answers, give score 5 for a, 10 for b, and 15 for c then sum all the scores in order to get your investment
type profile.
1. Jika jumlah skor Anda 25 - 49, maka Anda termasuk “tipe konservatif” artinya Anda tidak suka mengambil risiko dan selalu
ingin melindungi nilai pokok investasi Anda. If your score range between 25 – 49, you are a “conservative” type means you are risks averse and will always try to protect
your investment principal. 2. Jika jumlah skor Anda 50 – 74, maka Anda termasuk “tipe moderat” artinya Anda lebih berani mengambil risiko dan
ingin mendapatkan pertumbuhan investasi yang moderat. If your score range between 50 – 74, you are a “moderate” type means you are ready to take more risks and
willing to increase higher investment growth. 3. Jika jumlah skor Anda 75, maka Anda termasuk “tipe agresif” artinya Anda berani mengambil risiko tinggi
untuk mendapatkan hasil investasi yang tinggi. If your score is 75, you are aggressive and you are willing to take higher risks to achieve highest investment return.
Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan di sini adalah benar adanya sesuai dengan profil investasi
kami. Dalam hal di kemudian hari kami berinvestasi pada reksa dana yang memiliki risiko berbeda atau lebih tinggi dari profil risiko
investasi sebagaimana disebut di atas, kami bertanggung jawab penuh dengan pilihan investasi kami. By this we declare that all information given here is true according to our investment profile. In the case in the future we invest in
mutual funds that have different or higher risk than the investment risk profile as mentioned above, we take full responsibility with
our investment choices.
____________________, ________, ___________,_______ Tempat/place tanggal/date bulan/month tahun/year
__________________________ __________________________ Nama Lengkap & Tandatangan/ Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature Full Name & Signature
__________________________ __________________________ Nama Lengkap & Tandatangan/ Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature Full Name & Signature
Page 8 of 18
PERNYATAAN / DECLARATION
1. Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bersedia untuk membuka rekening pada PT Nusadana Investama Indonesia
(“NII”), maka dengan ini kami mengikatkan diri pada: 1) Peraturan Pasar Modal Indonesia yang berlaku dan 2) syarat-syarat
dan ketentuan pembukaan rekening yang dimuat dalam Formulir Pembukaan Rekening. We, the undersigned below, agree to open an account at PT Nusadana Investama Indonesia (“NII)), so we hereby bind ourself
to: 1) the prevailing Indonesian Capital Market Regulations and 2) the terms and conditions set forth in the Account Opening
Form. 2. Kami setuju untuk memberikan setiap data, informasi dan salinan dari dokumen pendukung yang diperlukan kepada “NII”
untuk memenuhi peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang Prinsip Mengenal Nasabah (Know Your Customer Principle). We agree to provide “NII” any data, information and copy of supporting documents that are required to comply with regulation
of Financial Services Authority (Otoritas Jasa Keuangan) concerning the Know Your Customer Principle.
3. Kami menyatakan bahwa semua informasi dan dokumen yang kami berikan dalam formulir pembukaan rekening ini
adalah lengkap, benar dan sah serta tidak ada yang disembunyikan. Kami memberikan kuasa kepada “NII” untuk memeriksa
kebenaran (memverifikasi) semua informasi yang kami berikan dari setiap sumber yang dianggap layak. We declare that all the provided information in this Account Opening Form are complete, true and valid and there is no hidden
material information. We hereby authorize PT Nusadana Investama Indonesia (“NII”) to verify any information provided by us
from any sources that deemed appropriate by “NII”. 4. Kami bersedia dari waktu ke waktu untuk melakukan pengkinian data dan menyatakan bahwa setiap perubahan yang
berhubungan dengan keterangan yang telah kami berikan sebelumnya ketika membuka rekening dalam rangka penerapan
Prinsip Mengenal Nasabah (termasuk kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan) akan kami beritahukan kepada “NII”
secara tertulis selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari bursa setelah terjadinya perubahan. Hal-hal yang timbul di kemudian hari
sebagai akibat dari kelalaian tindakan kami tersebut merupakan tanggung jawab kami sepenuhnya. We agree to inform any update from time to time and declare that any changes in information that we have submitted when
we opened our account, in order to implement the Know Your Customer (including required documents) will be informed to
“NII” inwriting at the latest 7 (seven) bourse day after the change. Any incident that could arise in the future as the result of our
negligent action shall become our responsibility. 5. Kami telah membaca, memahami, mengizinkan dan menyetujui syarat-syarat dalam prospektus Reksa Dana yang akan
kami investasikan. Kami adalah perusahaan yang didirikan secara sah menurut hukum/yurisdikasi kami dan kami memiiliki
kemampuan untuk memiliki aset-aset dan untuk menjalankan usaha kami dan yakin bahwa setiap investasi yang kami lakukan
adalah sesuai dengan kebutuhan investasi kami. We have read, understood, consented and agreed to the terms & conditions as stated in the prospectus of the Mutual Funds,
that will be invested. We are a corporation, duly incorporated and validly existing under the laws of our jurisdiction and we
have power to own our assets and carry on business as it is being conducted and sure that each investment we make is
suitable to our investment needs.
6. Kami telah mendapatkan penjelasan dari “NII” secara jelas dan lengkap mengenai manfaat, biaya dan risiko dari Reksa
Dana yang akan kami investasikan. We have got an explanation from “NII” clearly and completely about the benefits, costs and risks of the Mutual Fund will be
invested. 7. Kami mengetahui bahwa Unit Penyertaan Reksa Dana ditawarkan dan dijual berdasarkan Kontrak Investasi Kolektif
(“KIK”) Reksa Dana antara “NII” (“Manajer Investasi”) dan Bank Kustodian sesuai dengan masing-masing prospektus. We acknowledge that the Participation Unit is offered and sold based on Collective Investment Contract (“KIK”) of Mutual
Funds between “NII” (the “Investment Manager”) and the Custodian Bank as stated in each prospectus. 8. Kami setuju bahwa Reksa Dana atau “NII” tidak bertanggung jawab atas kerugian, gugatan, ongkos atau biaya dalam
menjalankan instruksi yang kami berikan. We agree that neither Mutual Funds nor “NII” will be responsible for any losses, liabilities, costs or expenses caused by our
instructions.
9. Kami memahami bahwa semua penjabaran, wewenang dan pernyataan dalam formulir ini berlaku untuk investasi yang
kami lakukan dalam semua Reksa Dana “NII”, sampai kami memberitahukan “NII” (“Manajer Investasi”) atas setiap adanya
perubahan secara tertulis.
Page 9 of 18
We understand that the details, authorization and declaration in this form will apply to all our investments in all “NII”’s Mutual
Funds until we notify “NII” (the “Investment Manager”) of any changes in writing.
10. Kami menyetujui bahwa setiap instruksi penarikan dana yang dilakukan, hanya akan ditujukan ke nomor dan rekening
bank yang tercantum dalam formulir pembukaan rekening atau ke rekening yang tercantum dalam Surat Pernyataan
Perubahan Rekening Bank Yang Ditunjuk (jika ada). We agree that any redemption or switching instruction from us, will only be transferred to the designated account listed in this
account opening form or to the account stated in the Statement Change of Designated Bank Accounts (if any).
11. Kami setuju bahwa demi keamanan/proteksi, “NII” (“Manajer Investasi”) dapat meminta pernyataan tertulis dari kami
sebelum bertindak atas instruksi yang diberikan. We agree that in its sole discretion and for our protection,”NII” (the “Investment Manager”) may require our written consent to
acting upon our instructions.
12. Kami mengerti bahwa persetujuan atas pengajuan formulir pembukaan rekening sepenuhnya menjadi hak “NII” dan “NII”
berhak menunda atau menolak aplikasi ini dengan menyampaikan alasan penundaan atau penolakan tersebut, kecuali “NII”
berhak untuk tidak memberikan alasan apapun berdasarkan peraturan perundang-undangan. We understand that this applications is subject to “NII”’s approval and “NII” reserves the right to suspend or reject this
application by giving their reason, unless under the law, “NII” reserves the right not to disclose their reason.
13. Kami menjamin investasi tidak dlakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada
PPATK berdasarkan ketentuan yang berlaku. We guarantee that the investment is not made to deceive, obscure or avoid report to PPATK based on existing regulations. 14. Kami menyatakan dan menjamin bahwa seluruh dana yang kami setorkan/pergunakan untuk investasi di “NII” tidak
berasal dari dan untuk tujuan perbuatan melanggar hukum termasuk tindak pidana pencucian uang (money laundering) atau
pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentang Pencegahan & Pemberantasan Tindak Pidana
Pencucian Uang dan Pencegahan & Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme serta peraturan pelaksanaannya
yang berlaku di Indonesia, sebagaimana undang-undang dan peraturan tersebut dapat dirubah dari waktu ke waktu. We declare and guarantee that all funds which we use for the investment at “NII” are not acquired from or will be intended for
a purpose of criminal act including money laundering or terrorism financing as mentioned in The Concerning the Prevention &
Combating Money Laundering and Prevention & Eradication of Terrorism Financing Law and its prevailing implementation
regulations in Indonesia, as well as laws and regulations may be modified from time to time. 15. Kami menyetujui bahwa pemrosesan pembukaan rekening dilaksanakan berdasarkan dokumen-dokumen asli yang terdiri
dari aplikasi pembukaan rekening, kartu spesimen, profil investasi, pernyataan nasabah dan pernyataan FATCA yang telah
disetujui oleh “NII”. Untuk selanjutnya “NII” (“Manajer Investasi”) dapat menjalankan instruksi transaksi pembelian, penjualan
dan pengalihan unit penyertaan reksa dana yang dikirimkan melalui faksimili atau e-mail. Segala akibat yang mungkin timbul
sehubungan dengan hal di atas, akan menjadi tanggung jawab/risiko kami sepenuhnya dan kami dengan ini bertanggung
jawab penuh dan membebaskan “NII” (“Manajer Investasi”) dari segala tuntutan/gugatan perdata/pidana dari pihak kami
maupun pihak ketiga di kemudian hari. Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan sadar. We agree that the processing of opening an account carried out based on the original documents consist of the account
opening application, specimen card, investment profile, investor declaration and FATCA declaration application approved by
“NII”. Furthermore, “NII” (the “Investment Manager”) can execute the instructions of subscription, redemption and switching of
the mutual funds sent directly via facsimile or e-mail. All the consequences which may arise in connection with the above will
be our responsibility/risk. We hereby fully responsible for and indemnify “NII” (the “Investment Manager”) from anyall
charges/civil/criminal suit neither from us nor any third party in the future. We make this statement in good health and
conscious.
16. Kami memberikan kewenangan kepada “NII” untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi kami
kepada instansi berwenang untuk keperluan pembuatan nomor tunggal identitas pemodal (single investor identification/SID)
dan untuk keperluan audit laporan keuangan Reksa Dana. We hereby authorize “NII” to disclose data, information and document related to our investment in mutual funds to the
authorities for the purpose of creating Single Investor Identification (SID) and for the purpose of mutual fund’s financial
statement audit.
17. Kami memberikan kewenangan kepada “NII” untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi Reksa
Dana kami oleh “NII” sepanjang untuk memenuhi hukum yang berlaku atau peraturan pasar modal atau apabila didasarkan
Page 10 of 18
atas perintah penyidikan atau perintah pengadilan atau diperlukan berdasarkan hukum atau proses hukum yang sedang
berlangsung. We hereby authorize “NII” to disclose data, information and document related to our investment in mutual funds if the purpose
is to comply with the applicable laws or pursuant to inquiries or court orders or as otherwise provided by law or valid legal
process. 18. Kami memberikan kewenangan kepada “NII” untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi Reksa
Dana kami di “NII” sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia sebagai hasil kerja sama antara
Pemerintah Indonesia dengan pemerintah negara lain, maupun penerapan asas timbal balik (reciprocal) antara Pemerintah
Indonesia dengan pemerintah negara lain, seperti namun tidak terbatas peraturan perundang-undangan mengenai anti
pencucian uang, anti terorisme maupun perpajakan termasuk melaporkan dan memotong pajak yang terutang oleh kami yang
wajib dipenuhi oleh “NII” dari waktu ke waktu kepada otoritas yang berwenang. We hereby authorize “NII” to disclose data, information and document related to our investment in mutual funds if the purpose
is to comply with the applicable laws in Indonesia under inter-governmental agreements as well as application of reciprocal
principle, including but not limited to regulations of money laundering, anti-terrorism and taxation, the enforceability might
requires “NII” to disclose the information, report and deduct our witholding tax from time to time to the relevant authorities. 19. Kami memberikan kewenangan kepada “NII” untuk memberikan data dan/atau informasi pribadi kami kepada pihak ketiga
sepanjang “NII” memastikan bahwa pihak ketiga dimaksud tidak memberikan dan/atau menggunakan data dan/atau informasi
pribadi kami untuk tujuan selain yang disepakati antara “NII” dan pihak ketiga. We hereby authoritize “NII” to provide our data and / or information to the third parties who has been ensured by “NII” does not
provide and / or use the data and / or information for purposes other than those agreed. 20. Kami memberikan kewenangan kepada “NII” untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi kami
kepada pihak yang terkait sehubungan dengan keperluan penyelesaian pengaduan. We hereby authorize “NII” to provide data, information and documents related to our investments to the relevant parties in
connection with the complaint settlement purposes.
21. Kami mengizinkan “NII” untuk merekam komunikasi lisan yang kami berikan termasuk saat tatap muka maupun melalui
telepon maupun sarana komunikasi lainnya, termasuk melalui short message service (SMS), Blackberry messenger (BBM)
dan media elektronik lainnya. Hasil rekaman tersebut dapat digunakan sebagai pembuktian apabila di kemudian hari terjadi
perselisihan antara kami dan “NII”. We give permission to “NII” to record our verbal communication including when meeting in personal (face to face) or telephone
conversation or any other kind of communication, including short message service (SMS), Blackberry messenger (BBM) or
other electronic media of communication. The record shall be used as evidence for any dispute that may arise between “NII”
and us in the future. 22. Kami setuju apabila perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul di kemudian hari antara kami dan “NII” yang tidak
dapat diselesaikan secara musyawarah, maka perselisihan atau perbedaan pendapat tersebut dapat diselesaikan melalui
Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (yang diatur dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan). We agree when dispute or disagreement between “NII” and us arise in the future which cannot be resolved amicably, then the
dispute or disagreement shall be resolved through Alternatif Dispute Resolution Body/Lembaga Alternatif Penyelesaian
Sengketa (which is stipulated in the Financial Services Authority regulations). 23. Bahwa semua informasi yang kami berikan kepada “NII” pada Formulir Pembukaan Rekening ini adalah benar, akurat
dan lengkap serta kami bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul apabila terdapat kesalahan informasi. All informations provided to “NII” by us in this Opening Account Form are accurate, true and complete and we shall be fully
responsible to any consequences arising if there is any mistake about those information. 24. Kami dengan ini memahami dan setuju bahwa kecuali ditentukan lain oleh “NII”, Formulir Pembukaan Rekening ini dibuat
dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Apabila timbul ketidaksesuaian antara versi Bahasa Indonesia dan Bahasa
Inggris dari Formulir Pembukaan Rekening ini atau seandainya timbul sengketa mengenai arti atau interpretasi dari ketentuan-
ketentuan tertentu dalam Formulir Pembukaan Rekening ini, maka yang berlaku adalah versi Bahasa Indonesia dan Bahasa
Inggris yang bersangkutan dengan sendirinya dianggap diubah agar memenuhi dan sesuai dengan versi Bahasa Indonesia. We hereby agree and understand that unless determined otherwise by “NII”, this Opening Account Form is made in Indonesian
and English language version. In the event of any inconsistencies between the Indonesian and English version of this Opening
Account Form or in case of any disputes concerning the meaning of interpretation of certain requirements in this Opening
Account Form, the Indonesian version shall prevail and the English version shall be automatically changed to align and conform
to the Indonesian version.
Page 11 of 18
25. Terhadap perjanjian ini dan segala dokumen yang berhubungan dengan dan sebagai akibat dari perjanjian ini serta akibat
hukumnya tunduk pada perundang – undangan di bidang pasar modal dan hukum Negara Republik Indonesia. Dan perjanjian
ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan Otoritas Jasa
Keuangan.
This agreement and all documents relating to and arising out of this agreement as well as legal consequences shall be
governed and construed in accordance with the legislation in The Capital Market and law of the Republic of Indonesia. And
this agreement has been adjusted with the provisions of the legislation, including the provision of the Indonesia Financial
Services Authority
26. Saya / kami telah membaca dan mengerti isi perjanjian ini dan setuju untuk mengikatkan diri dengan serta mengerti bahwa
perjanjian ini tidak akan berlaku sebelum diterima baik oleh PT. Nusadana Investama Indonesia, sebagaimana terbukti dengan
tanda tangan oleh salah satu wakil manajemen yang telah diberi wewenang, pada kolom Verifikasi dan Pengesahan
I/We have read and understood the contents of this agreement and agree to be bound by it and understand that it will not be
effective until it has been accepted by PT. Nusadana Investama Indonesia as evidence by the signature of one of the authorized
representatives in the Management (in the Verification & Validation Column)
_____________________, ________, ___________,_______ Tempat / place tanggal / date bulan / month tahun / year
__________________________ __________________________ Nama Lengkap & Tandatangan/ Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature Full Name & Signature
Materai Rp. 6000
__________________________ __________________________ Nama Lengkap & Tandatangan/ Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature Full Name & Signature
Page 12 of 18
FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA)
Silahkan diisi dengan membubuhkan tanda pada setiap jawaban Ya atau Tidak pada setiap jawaban pertanyaan dibawah ini /
Please check Yes or No for each of the following questions:
BAGIAN A / SECTION A
1. Apakah Perusahaan Anda didirikan di Negara Amerika Serikat? Is your company established in United States of America? Ya / Yes Tidak / No
Jika salah satu jawaban di atas adalah “Ya”, silahkan melengkapi Formulir W-9 / Please complete the W-9 Form, if any answer of above question is “Yes”
BAGIAN B / SECTION B
1. Apakah Perusahaan Anda memiliki nomor telepon di Amerika Serikat? Does your company have telephone number in United States of America? Ya / Yes Tidak / No
2.
Apakah Perusahaan Anda memiliki alamat tempat usaha atau alamat surat menyurat (P.O. Box) di Amerika Serikat? Does your company have business address or correspondence address (P.O. Box) in United States of America?
Ya / Yes Tidak / No
3.
Apakah Perusahaan Anda memiliki standing instruction di bank untuk melakukan transfer dana pada rekening yang terdapat di bank yang berlokasi di USA? Does your company have a standing instruction in the bank to transfer funds to a bank account located in the USA?
Ya / Yes Tidak / No
4.
Apakah Perusahaan Anda memiliki Surat Kuasa yang diberikan kepada seseorang/badan hukum di Amerika Serikat untuk dan atas kepentingan Perusahaan Anda? Does your company have a Power of Attorney granted to a person / legal entity in the United States for and on your company interests?
Ya / Yes Tidak / No
Jika salah satu jawaban di atas adalah “Ya”, silahkan melengkapi Formulir W-BEN E / Please complete the W-BEN E Form, if any answer of above question is “Yes”
1. TIPE PERUSAHAAN/COMPANY TYPE
Institusi Finansial, mohon lengkapi Global Intermediary Identification Number (GIIN) Perusahaan Anda (jika ada) / For Financial Institution, please indicate your Company’s Global Intermediary Identification Number (GIIN) if applicable Nomor GIIN : ……………………………………………………………………………………………………………
→ lanjut ke bagian Pernyataan dan Persetujuan Pemohon go
Continue to Applicant Statement and Confirmation
Institusi Non Finansial /Non Financial Institution → lanjut ke nomor 3 / go to number 3
2. INSTITUSI NON FINANSIAL/NON FINANCIAL INSTITUTION
A. Apakah pada tahun pajak sebelumnya:
Whether on prior fiscal year :
• 50% atau lebih pendapatan kotor dari Perusahaan berasal dari pendapatan pasif* dan 50% or more of Company’s gross revenue was obtained from passive income*; and
• 50% atau lebih aset dari Perusahaan merupakan aset yang menghasilkan pendapatan pasif* 50% or more of Company’s assets are assets which generate passive income*
* Pendapatan pasif merupakan pendapatan yang bukan bersumber dari bisnis utama Perusahaan. Pendapatan pasif meliputi dividen,
pendapatan bunga, pendapatan sewa/royalty/dan sejenisnya * Passive Income is income not derrived from company’s main business.Passive income includes dividends, interest income,rents/royalties income and equivalents.
Page 13 of 18
Tidak → lanjut ke bagian Pernyataan dan Persetujuan Pemohon / No → go to Applicant Statement and Confirmation
Ya → lanjut ke poin B / Yes → go to point B
B. Apakah lebih dari 10% saham Perusahaan dimiliki secara langsung maupun tidak langsung oleh Warga Negara Amerika
Serikat atau Penduduk Amerika Serikat atau Institusi Amerika Serikat (Warga Negara atau Penduduk atau Institusi
Amerika Serikat Pengendali? Is more than 10 percent of Company’s shares/stocks owned by United States Citizen or United States Resident or United
States Institution (Controlling United States Citizen or Resident or Institution)?
Tidak → lanjut ke bagian Pernyataan dan Persetujuan Pemohon / No → go to Applicant Statement and Confirmation
Ya, masing-masing Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali tersebut wajib mengisi
formulir W9 / Yes, each Controlling United States Citizen or Resident or Institution shall fill in W9 form.
→ lanjut ke bagian Pernyataan dan Persetujuan Pemohon / go to Applicant Statement and Confirmation
PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN PEMOHON / STATEMENT AND CONFIRMATION OF THE APPLICANT
Manajer Investasi adalah PT Nusadana Investama Indonesia (untuk selanjutnya disebut sebagai ““NII””). Investment Manager is PT Nusadana Investama Indonesia (hereinafter referred to as ““NII””).
Dengan memberi tanda pada salah satu kotak yang sesuai di bawah ini, Kami menyatakan bahwa: By giving in any of the appropriate box, We hereby declare that:
Kami merupakan Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Negara Amerika Serikat (Perusahaan Amerika
Serikat). Selanjutnya untuk kepentingan pelaporan terkait rekening keuangan yang dimiliki oleh kami kepada United
States Internal Revenue Services (“IRS”) sebagaimana diatur dalam ketentuan FATCA, kami bersedia untuk mengisi dan
menandatangani dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku serta menyetujui
dan memberi kuasa kepada “NII” untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh “NII”
mengenai kami dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh “NII” melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau
otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. Kami tidak akan mengajukan tuntutan hukum
berupa apapun juga (termasuk tuntutan ganti rugi) kepada “NII” dan “NII” tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau
pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada kami sehubungan dengan pengisian dan penandatanganan
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku dan pemberian kuasa dari kami
kepada “NII” terkait dengan penggunaan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh “NII” mengenai kami
dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh “NII” melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas
berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. We are company established under the law of United States of America (US Company). Further, for the purpose of
reporting of our financial account to United States Internal Revenue Services (“IRS”), we agree to fill in and sign any
documents required by prevailing terms and regulations and agree and give power of attorney to “NII” to use all data,
statements and information obtained by “NII” concerning us for the purpose of reporting to IRS by “NII” through the
Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future. We will
not submit any legal lawsuit (including lawsuit for compensation) to “NII” and “NII” shall not give any compensation and/or
be liable in any circumstance to us with respect to the completion and signing of all documents required by prevailing
terms and regulations and the conferment of power of attorney from me to “NII” for the use of any data, statements and
information obtained by “NII” concerning us for the purpose of reporting to IRS by “NII” through the Financial Services
Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future.
Page 14 of 18
Kami merupakan Perusahaan yang dimiliki oleh Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat
sesuai batas kepemilikan yang diatur dalam ketentuan FATCA. Sehubungan dengan ketentuan Foreign Account Tax
Compliance Act (“FATCA”), maka dengan ini kami menyatakan bahwa kami adalah perusahaan yang dimiliki oleh Warga
Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat sesuai dengan batas kepemilikan yang diatur dalam ketentuan
FATCA (Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali), dan kami menjamin bahwa Nomor
Identitas Pajak Amerika Serikat (US Tax Identification Number) yang diserahkan oleh kami kepada “NII” adalah benar
Nomor Identitas Pajak Amerika Serikat milik Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali.
Selanjutnya untuk kepentingan pelaporan terkait rekening keuangan yang dimiliki oleh kami dan Warga Negara atau
Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali kepada United States Internal Revenue Services (“IRS”) oleh “NII”
melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di
kemudian hari, kami dan Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali bersedia untuk mengisi
dan menandatangani dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku serta kami
telah memperoleh persetujuan tertulis dari Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali
bahwa :
We are company owned by United States Citizen or Resident or Institution align with ownership limit as
determined in FATCA requirements. In conjunction with Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”), we hereby
declare that we are company owned by United States Citizen or Resident or Institution align with ownership limit as
determined in FATCA requirements (Controlling United States Citizen or Resident or Institution), and we warrant that the
United States Tax Identification Number (US Tax Identification Number) submitted to “NII” is Tax Identification Number of
the Controlling United States Citizen or Resident or Institution. Further for the purpose of reporting of our financial account
and the Controlling United States Citizen or Resident or Institution to United States Internal Revenue Services (“IRS”) by
“NII” through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated oin
the future. We and Controlling United States Citizen or Resident or Institution agree to fill in and complete the documents
required by the prevailing terms and regulations and we have obtained written approval from the Controlling United States
Citizen or Resident or Institution that:
• Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali setuju memberikan data dan/atau
informasi Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali kepada pihak manapun termasuk
kepada “NII”. Controlling United States Citizen or Resident or Institution agree to provide data and/or information of Controlling
United States Citizen or Resident or Institution to any party including the “NII”. • Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali menyetujui dan memberi kuasa kepada
“NII” untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh “NII” mengenai Warga Negara atau
Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali tersebut dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh “NII” melalui
Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian
hari. Controlling United States Citizen or Resident or Institution agree and give power of attorney to the “NII” to use all
data, statements and information obtained by “NII” concerning Controlling United States Citizen or Resident or
Institution for the purpose of reporting to IRS by “NII” through the Financial Services Authority and the tax authorities
or any other Indonesian authorities designated in the future.
• Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali tidak akan mengajukan tuntutan hukum
berupa apapun juga (termasuk tuntutan ganti rugi) kepada “NII” dan “NII” tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau
pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat
Pengendali sehubungan dengan pengisian dan penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
ketentuan dan peraturan yang berlaku dan pemberian kuasa dari Warga Negara atau Penduduk atau Institusi
Amerika Serikat Pengendali kepada “NII” terkait dengan penggunaan semua data, keterangan dan informasi yang
diperoleh “NII” mengenai dan Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali dalam rangka
pelaporan kepada IRS oleh “NII” melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya
di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. Controlling United States Citizen or Resident or Institution will not submit any legal lawsuit (including lawsuit for
compensation) to “NII” and “NII” shall not give any compensation and/or be liable in any circumstance to Controlling
United States Citizen or Resident or Institution with respect to the completion and signing of all documents required
by prevailing terms and requlations and the conferment of power of attorney from Controlling United States Citizen
Page 15 of 18
or Resident or Institution to “NII” for the use of any data, statements and information obtained by “NII” concerning
Controlling United States Citizen or Resident or Institution for the purpose of reporting to IRS by “NII” through the
Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future.
Masing-masing Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali wajib mengisi formulir
W9. Each Controlling United States Citizen or Resident or Institution shall fill in form W9.
Kami bukan merupakan Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Negara Amerika Serikat (Perusahaan
Amerika Serikat) ataupun bukan merupakan Perusahaan yang dimiliki oleh Warga Negara atau Penduduk
Amerika Serikat sesuai batas kepemilikan yang diatur dalam ketentuan FATCA. Sehubungan dengan ketentuan
Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”), maka dengan ini kami menyatakan bahwa kami adalah bukan
Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Negara Amerika Serikat ataupun Perusahaan yang dimiliki oleh Warga
Negara atau Penduduk Amerika Serikat sesuai batas kepemilikan yang diatur dalam ketentuan FATCA, dengan demikian
kami tidak tunduk kepada ketentuan FATCA. Selanjutnya kami menyatakan bahwa jika di kemudian hari status kami
berubah dan perubahan tersebut menyebabkan skami wajib tunduk kepada ketentuan FATCA, maka kami wajib
menyampaikan hal tersebut kepada “NII” dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah perubahan status tersebut
dan kami bersedia untuk melengkapi, mengisi dan menandatangani dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
ketentuan dan peraturan yang berlaku serta menyetujui dan memberi kuasa kepada “NII” untuk menggunakan semua
data, keterangan dan informasi yang diperoleh “NII” mengenai kami dalam rangka pelaporan kepada IRS melalui oleh
“NII” melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di
kemudian hari. kami tidak akan mengajukan tuntutan hukum berupa apapun juga (antara lain tuntutan ganti rugi) kepada
“NII” dan “NII” tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada kami
sehubungan dengan pengisian dan penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan
peraturan yang berlaku dan pemberian kuasa dari kami kepada “NII” terkait dengan penggunaan semua data, keterangan
dan informasi yang diperoleh “NII” mengenaikami dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh “NII” melalui Otoritas Jasa
Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. We are not Company established under the Law of United States of America (US Company) nor Company owned
by United States Citizen or Resident or Institution align with ownership limit as determined in FATCA
requirements. In conjunction with Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”), hereby we declare that we are not
Company established under the Law of United States of America (US Company) nor Company owned by United States
Citizen or Resident or Institution align with ownership limit as determined in FATCA requirements, therefore we are no
subject to the provisions of FATCA. Further we declare that if there is a change in any information which we have provided
to “NII” and the change requires us to comply with the provisions of FATCA, we shall notify the changes to “NII” within a
period of 30 (thirty) calendar days after the changes and we agree to complete, fill in and sign all documents required by
prevailing terms and regulations and agree and give power of attorney to “NII” to use all data, statements and information
obtained by “NII” concering us for the purpose of reporting to IRS by “NII” through the Financial Services Authority and
the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future . We will not submit any legal lawsuit
(among others lawsuit for compensation) to “NII” and “NII” shall not give any compensation and/or be liable in any
circumstance to us with respect to the completion and signing of all documents required by prevailing terms and
regulations and the conferment of power of attorney from us to “NII” or the use of any data, statements and information
obtained by “NII” concerning us for the purpose of reporting to IRS by “NII” through the Financial Services Authority and
the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future.
Kami menolak memberikan informasi mengenai Negara Pendirian Perusahaan maupun informasi mengenai
kepemilikan Warga Negara atau Penduduk Amerika Serikat terhadap Perusahaan (dianggap sebagai
Recalcitrant). Sehubungan dengan ketentuan Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”), untuk kepentingan
pelaporan terkait rekening keuangan kepada United States Internal Revenue Services (“IRS”), kami memberi kuasa
kepada “NII” untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh “NII” mengenai kami sebagai
Recalcitrant dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh “NII” melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau
otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. Kami tidak akan mengajukan tuntutan hukum
berupa apapun juga (termasuk tuntutan ganti rugi) kepada “NII” dan “NII” tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau
pertanggung jawaban dalam bentuk apapun kepada kami sehubungan dengan pengisian dan penandatanganan
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku dan pemberian kuasa dari kami
kepada “NII” terkait dengan penggunaan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh “NII” mengenai kami
dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh “NII” melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas
berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari.
Page 16 of 18
We refuse to provide information concerning state of incorporation of the company or information concerning controlling
United States Citizen or Resident or Institution of the Company (deemed as Recalcitrant). In conjuction with Foreign
Account Tax Compliance Act (“FATCA”), for reporting purpose of financial account to the United States Internal Revenue
Services (“IRS”) by “NII” through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian
authorities designated in the future, we authorize “NII” to use all data, statements and information obtained by “NII”
concerning us as Recalcitrant for the purpose of reporting to IRS. We will not submit any legal lawsuit (including lawsuit
for compensation) to “NII” and “NII” shall not give any compensation and/or be liable in any circumstance to us with respect
to the completion and signing of all documents required by prevailing terms and regulations and the conferment of power
of attorney from us to “NII” for the use of any data, statements and information obtained by “NII” concerning us for the
purpose of reporting to IRS by “NII” through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other
Indonesian authorities designated in the future .
___________________, ___________, ___________,_________ Tempat/place tanggal/date bulan/month tahun/year
__________________________ __________________________ Nama Lengkap & Tandatangan/ Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature Full Name & Signature
__________________________ __________________________ Nama Lengkap & Tandatangan/ Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature Full Name & Signature
Page 17 of 18
DIISI OLEH “NII” (WAJIB DIISI) / FILLED IN BY “NII” (MANDATORY)
Nama Investor : __________________________ No. CIF : __________________________
Investor’s Name CIF No. FATCA (Status):
1. Registered Deemed Compliant FFI 2. Certified Deemed Compliant FFI 3. Owner Documented FFI 4. Owner Documented FFI with Specified US Owner 5. Participating FFI 6. Nonparticipating FFI 7. Active NFFE 8. Passive NFFE with Substantial US Owner 9. Passive NFFE without Substantial US Owner 10. Direct Reporting NFFE 11. Exempt Beneficial Owner
12. US Financial Institution Substantial US Owner: Nama/Name : ______________________________________ Alamat/Address : ______________________________________ Nomor Identitas Pajak/TIN : ______________________________________ FATCA Declaration Form:
W8 jika mengisi dan menyerahkan W8 Expired Date : ____________________ if fill in & submit W8 form (mm/dd/yyyy) W9 jika mengisi dan menyerahkan W9 Expired Date : ____________________ if fill in & submit W9 form (mm/dd/yyyy)
NA tidak teridentifikasi US Indicia US Indicias are not identified
NF terindentifikasi US Indicia dan belum menyerahkan W8 / W9 US Indicia are identified & has not submitted W8 / W9 form
RC jika menolak mengisi form W8 /W9 if refuse to fill in W8 /W9 form
Page 18 of 18
Kolom Verifikasi & Pengesahan - “NII” Verification & Validation Column – “NII”
Sales/Marketing
Compliance
Operation
Nama/Name : Nama/Name : Nama/Name :
VERIFIKASI DOKUMEN / DOCUMENT VERIFICATION
Ketersediaan Availability
Tipe Type
Dokumen Documents Catatan Note
Wajib
Mandatory Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Copy of Tax ID
Wajib Mandatory
Fotokopi Surat Keterangan Domisili Copy of Certificate of Domicile
Wajib Mandatory
Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Copy of Company Registration
Wajib Mandatory
Fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Copy of Business License
Wajib
Mandatory
Fotokopi Surat Pengukuhan dari Menteri Hukum dan HAM atas Akta Pendirian Copy of the Approval of the Ministry of Law and Human Rights of Deed of Establishment
Wajib Mandatory
Fotokopi Akta Pendirian Copy of Deed of Establishment
Wajib Mandatory
Fotokopi Anggaran Dasar Copy of Article of Association
Wajib Mandatory
Fotokopi Perubahan Anggaran Terakhir Copy of Latest Amendment
Wajib
Mandatory
Fotokopi Surat Persetujuan atau Penerimaan atas Perubahan Anggaran Dasar dari Kementerian Hukum dan HAM Copy of the MLHR's acceptance letter for the Amendments of Articles of Association
Wajib
Mandatory Fotokopi identitas Pejabat Berwenang Copy of ID Card of Authorized Person
Wajib Mandatory
Fotokopi Identitas Dewan Komisaris Copy of ID Card of Board of Commissioners
Wajib
Mandatory Fotokopi Identitas Dewan Direksi Copy of ID Card of Board of Directors
Wajib Mandatory
Laporan Keuangan (Terbaru) Financial Statement (Latest)
Pilihan Optional
Surat Kuasa Transaksi Power of Attorney Letter
Pilihan Optional
Dokumen Lainnya (jika ada) Other Documents (if any)