formulir pemesanan kamar

Upload: yoanita

Post on 06-Jul-2018

222 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/16/2019 Formulir Pemesanan Kamar

    1/2

    RSIA AMANDA

     Jl. Raya Industri No.36

    Cikarang Utara

    FORMULIR

    RENCANA INDA!AN

    Nama :…………………………………………………………………………

     Tanggal lahir/ Umur :…………………………………………………………………………

    No. RM :………………………………………………………………………..

    Diagnosa :…………………………………………….... ... ... ....................

     Jenis tindakan :…………………………………………………………………………

    Rencana Tindakan : Jenis :Operasi……….………………………….................

      Hari/ tanggal……………………ukul :......................

     

    !ikarang"…………………………Dokter #ang mera$at"

     

    %Dr.&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&'tanda tangan dan nama (elas

    RSIA AMANDA

     Jl. Raya Industri No.36

    Cikarang Utara

    FORMULIR

    RENCANA INDA!AN

  • 8/16/2019 Formulir Pemesanan Kamar

    2/2

    Nama :…………………………………………………………………………

     Tanggal lahir/ Umur :…………………………………………………………………………

    No. RM :………………………………………………………………………..

    Diagnosa :…………………………………………….... ... ... ....................

     Jenis tindakan :…………………………………………………………………………

    Rencana Tindakan : Jenis Operasi………………………………......................

      Hari/ tanggal……………………ukul :......................

    )amar #ang dipesan : Ruang…………………)elas…….………………….............

     

    !ikarang"…………………………

    Dokter #ang mera$at"  

    %Dr.&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&'tanda tangan dan nama (elas