formulir pemesanan kamar
TRANSCRIPT
-
8/16/2019 Formulir Pemesanan Kamar
1/2
RSIA AMANDA
Jl. Raya Industri No.36
Cikarang Utara
FORMULIR
RENCANA INDA!AN
Nama :…………………………………………………………………………
Tanggal lahir/ Umur :…………………………………………………………………………
No. RM :………………………………………………………………………..
Diagnosa :…………………………………………….... ... ... ....................
Jenis tindakan :…………………………………………………………………………
Rencana Tindakan : Jenis :Operasi……….………………………….................
Hari/ tanggal……………………ukul :......................
!ikarang"…………………………Dokter #ang mera$at"
%Dr.&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&'tanda tangan dan nama (elas
RSIA AMANDA
Jl. Raya Industri No.36
Cikarang Utara
FORMULIR
RENCANA INDA!AN
-
8/16/2019 Formulir Pemesanan Kamar
2/2
Nama :…………………………………………………………………………
Tanggal lahir/ Umur :…………………………………………………………………………
No. RM :………………………………………………………………………..
Diagnosa :…………………………………………….... ... ... ....................
Jenis tindakan :…………………………………………………………………………
Rencana Tindakan : Jenis Operasi………………………………......................
Hari/ tanggal……………………ukul :......................
)amar #ang dipesan : Ruang…………………)elas…….………………….............
!ikarang"…………………………
Dokter #ang mera$at"
%Dr.&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&'tanda tangan dan nama (elas