formulir pendaftaran demokrat
TRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARANCALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI PERIODE 2013 – 2018
DPC PARTAI DEMOKRAT KABUPATEN KATINGAN
Nama : SENGKON, SETempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964Agama : Kristen ProtestanJenis kelamin : Laki-lakiPekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten Katingan Periode 2009-2014Alamat : Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan
Dengan syarat-syarat sebagai berikut :1. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Tim 9 (Sembilan) Partai Demokrat.2. Daftar Riwayat Hidup Calon Bupati/Wakil Bupati.3. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Calon Bupati/Wakil Bupati.4. Surat Pernyataan kesanggupan mengundurkan diri dari Jabatan apabila terpilih menjadi Bupati/Wakil Bupati.5. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.6. Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 dan Cita-cita proklamasi 17 Agustus 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.
7. Surat Pernyataan belum pernah menjabat sebagai Bupati atau Wakil Bupati selama 2 (dua) kali masa jabatan yang sama.
8. Surat Pernyataan kesanggupan patuh dan taat kepada aturan dan mekanisme Partai Demokrat.9. Surat Pernyataan kesanggupan memberikan kontribusi kepada Partai Demokrat apabila terpilih menjadi
Bupati/Wakil Bupati sesuai dengan aturan dan mekanisme Partai Demokrat.10. Menyampaikan naskah, Visi, Misi dan program sebagai calon Bupati/Wakil Bupati.11. Fotocopy KTP yang sudah dilegalisir12. Pas photo ukuran 4x6 berwarna dengan latar belakang warna biru sebanyak 6 lembar.13. Biaya pendaftaran Rp. 2.500.000,-
Kasongan, November 2012 Hormat saya,
SENGKON,SE
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON BUPATI/WAKIL BUPATI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : SENGKON, SEb. Jenis kelamin : Laki-lakic. Tempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964d. Agama : Kristen Protestane. Pendidikan terakhir : Sarjana Strata 1 (S-1) Ekonomif. Alamat Tinggal : Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menerima dan bersedia diajukan menjadi Calon Bupati secara
berpasangan dengan Calon Wakil Bupati atas nama :………………….
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan Calon Bupati/Wakil Bupati sebagaimana dimaksud dengan pasal 59 ayat (5) huruf d
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta ketentuan pasal 42 ayat (2) huruf c
Peraturan pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan dan Pengangkatan serta Pemberhentian
Bupati dan Wakil Bupati.
Dibuat di : KasonganPada Tanggal : November 2012
Yang membuat pernyataan
SENGKON, SE
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : SENGKON, SEb. Jenis kelamin : Laki-lakic. Tempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964d. Agama : Kristen Protestane. Pendidikan terakhir : Sarjana Strata 1 (S-1) Ekonomif. Alamat Tinggal : Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan
Sebagai Calon Bupati / Wakil Bupati, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya Bertaqwa
Kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama yang saya anut.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
pengajuan Calon Bupati/Wakil Bupati sebagaimana dimaksud dengan pasal 59 ayat (5) huruf d Undang-Undang Nomor
32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta ketentuan pasal 42 ayat (2) huruf c Peraturan pemerintah Nomor 6
Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan dan Pengangkatan serta Pemberhentian Bupati dan Wakil Bupati.
Dibuat di : KasonganPada Tanggal : November 2012
Yang membuat pernyataan
SENGKON, SE
SURAT PERNYATAANSETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA SERTA PEMERINTAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : SENGKON, SE
b. Jenis kelamin : Laki-lakic. Tempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964d. Agama : Kristen Protestane. Pendidikan terakhir : Sarjana Strata 1 (S-1) Ekonomif. Alamat Tinggal : Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan
Menyatakan Dengan sebenarnya saya sebagai Calon Bupati/Wakil Bupati setia kepada Pancasila sebagai
dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan Calon Bupati/Wakil Bupati sebagaimana dimaksud dengan pasal 59 ayat (5) huruf d
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta ketentuan pasal 42 ayat (2) huruf c
Peraturan pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan dan Pengangkatan serta Pemberhentian
Bupati dan Wakil Bupati.
Dibuat di : KasonganPada Tanggal : November 2012
Yang membuat pernyataan
SENGKON, SE
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI BUPATI ATAU WAKIL BUPATI
SELAMA 2 (DUA) KALI MASA JABATAN YANG SAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : SENGKON, SEb. Jenis kelamin : Laki-lakic. Tempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964d. Agama : Kristen Protestane. Pendidikan terakhir : Sarjana Strata 1 (S-1) Ekonomi
f. Alamat Tinggal : Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon bupati/Wakil bupati belum pernah menjabat
sebagai Bupati/Wakil Bupati selama 2 (dua) kali masa jabatan yang sama
Demikian Surat pernyataan ini dibuat sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
pengajuan Calon Bupati/Wakil Bupati sebagaimana dimaksud dengan pasal 59 ayat (5) huruf d Undang-Undang Nomor
32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta ketentuan pasal 42 ayat (2) huruf c Peraturan pemerintah Nomor 6
Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan dan Pengangkatan serta Pemberhentian Bupati dan Wakil Bupati.
Dibuat di : KasonganPada Tanggal : November 2012
Yang membuat pernyataan
SENGKON, SE
SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN
APABILA TERPILIH MENJADI CALON BUPATI/WAKIL BUPATI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : SENGKON, SEb. Jenis kelamin : Laki-lakic. Tempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964d. Agama : Kristen Protestane. Pendidikan terakhir : Sarjana Strata 1 (S-1) Ekonomif. Alamat Tinggal : Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan
Sebagai Calon Bupati / Wakil Bupati, dengan ini menyatakan bahwa Saya sanggup mengundurkan diri dari
Jabatan Wakil Ketua DPRD Kabupaten Katingan apabila terpilih menjadi Bupati/Wakil Bupati sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan Calon Bupati/Wakil Bupati sebagaimana dimaksud dengan pasal 59 ayat (5) huruf d
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta ketentuan pasal 42 ayat (2) huruf c
Peraturan pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan dan Pengangkatan serta Pemberhentian
Bupati dan Wakil Bupati.
Dibuat di : KasonganPada Tanggal : November 2012
Yang membuat pernyataan
SENGKON, SE
SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN PATUH DAN TAAT
KEPADA ATURAN DAN MEKANISME PARTAI DEMOKRAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : SENGKON, SEb. Jenis kelamin : Laki-lakic. Tempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964d. Agama : Kristen Protestane. Pendidikan terakhir : Sarjana Strata 1 (S-1) Ekonomif. Alamat Tinggal : Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan
Menyatakan kesanggupan patuh dan taat kepada aturan dan mekanisme Partai Demokrat apabila saya
terpilih menjadi Bupati/Wakil Bupati Kabupaten Katingan Tahun 2013-2018 dari Partai Demokrat.
Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
digunakan sebagai bukti kesanggupan saya.
Dibuat di : KasonganPada Tanggal : November 2012
Yang membuat pernyataan
SENGKON, SE
SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MEMBERIKAN KONTRIBUSI KEPADA PARTAI DEMOKRAT
APABILA TERPILIH MENJADI BUPATI/WAKIL BUPATI SESUAI DENGAN ATURAN DAN MEKANISME PARTAI DEMOKRAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : SENGKON, SEb. Jenis kelamin : Laki-lakic. Tempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964d. Agama : Kristen Protestane. Pendidikan terakhir : Sarjana Strata 1 (S-1) Ekonomif. Alamat Tinggal : Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan
Menyatakan kesanggupan memberikan kontribusi kepada Partai Demokrat apabila saya terpilih menjadi
Bupati/Wakil Bupati Kabupaten Katingan Tahun 2013-2018 dari Partai Demokrat.
Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
digunakan sebagai bukti kesanggupan saya.
Dibuat di : KasonganPada Tanggal : November 2012
Yang membuat pernyataan
SENGKON, SE