5/24/2018 Formulir Pendaftaran Kalibrasi Juni 2014

1/3

P03M/07-001, 04 November 2013, 04/02

FORMULIR PENDAFTARAN/ PERMINTAAN LAYANAN JASA KALIBRASIPROSEDUR PENDAFTARAN/ PENERIMAAN LAYANAN KALIBRASI BULAN JUNI 2014 DI PUSLIT KIM-LIPI

1. Pelanggan mengisi form pendaftaran (pendaftaran dibuka mulai tanggal 08 sd 14 Mei 2014 Form pendaftaran terlampir dibawah ini.

2. Pelanggan mengirim form pendaftaran yang sudah diisi via fax. 021 !"00"# atau via alamat email $ kalibrasi%kim.lipi.go.idmulaitanggal 08 sd 16 Mei 2014 dengan melampirkan sertifikat kalibrasi terakhir (&ika ada'.

. )agi pelanggan yang memenuhi persyaratan* akan diberitahukan (undangan' via fax. sampai dengan tanggal 1 sd 2! Mei 2014.

#. Pelanggan yang diterima* wa&ib membawa alat ke +,-/,P, antara tanggal 20 sd 28 Mei 2014"/ewat tanggal tersebut permintaan layanan dianggap B#$#% .

atatan$ )agi pelanggan yang belum terlayani pada bulan uni 201#* dapat mendaftar untuk layanan bulan uli 201#* dimana informasikapasitas layanannya akan kami umumkan di website diawal bulan uni 201#

anggal $ .... -ei 201#

(...................................................'

Tanda tangan dan cap perusahaan

S$#$&s Pe'd#($#)#'

Pendaftaran diterima* 3lat harus diserahkan ke Puslit +,- /,P, tanggal 444444444... sd. ....

4444.444444

S$#$&s #%#$ * diisi s##$ +e',#)##' #%#$.5o. 6rder $ 4444444444... anggal Penyerahan $44444444444+elengkapan alat$ 4.

44444444444444444444444444444.

..

44444444444444444444444444444

4444444444444.

atatan $

444444444444444444444444444444444444..

44444444444444444444444444444

4444444444444.

44444444444444444444444444444

4444444444444.

44444444444444444444444444444

/ayanan ditangguhkan karena $+apasitas penuh7iluar lingkup layanan

8edang dalam pemeliharaan standar./ainlain$4444444444444444444444444444..

44.44444444444444444444444444444444.44.

No. Urut Pendaftaran :(diisi oleh petugas UPK P2KIM-LIPI)

N## Pe)&s###'

A%##$ Pe)&s###'

N"P""P

A%##$ N"P""P

Te%+" / F#" Te%+" F#"

Contact Person / Pe'#'33&'3 #5#

E-#i%

N## A%#$

S+esi(i7#si A%#$*)e'$#'3 &7&) 7e$e%i$i#' 7e%#sd%%".

Me)7 A%#$

M9de% / T,+e A%#$

N9" Se)i A%#$

Bi#,# : PPN 10 ; (diisi oleh petugas UPK P2KIM-LIPI)

5/24/2018 Formulir Pendaftaran Kalibrasi Juni 2014

2/3

P03M/07-001, 04 November 2013, 04/02

44444444444444444444444444444444.

4444444444444.

anda tangan penerima $

44444444444444444444444444..........................................4

5ama $444444444444444444444444444

5/24/2018 Formulir Pendaftaran Kalibrasi Juni 2014

3/3