Formulir Pendaftaran LombaPekan Jurnalistik VI Ekspresi Dalam BerkreasiUKPM Genta Andalas Universitas Andalas

Nama: ....Tempat / Tanggal Lahir: ....Asal Perguruan Tinggi / SMA*: ....Jurusan - Fakultas / Kelas*: ....No. HP: ....E-mail: ....Lomba yang Diikuti: Tingkat .. / Lomba .........(Tingkat mahasiswa / siswa)Judul Karya: ...... ...................................................................................... ......................................................................................

*Nb: Isi sesuai dengan tingkat lomba yang diikuti

...,.

( Nama Peserta Lomba )