Nama (sesuai KTP) ___________________________ _______________________ _____________________________ Nama Depan Tengah Marga/Fam

No. HP/Telp Rumah ______________________________/ ____________________ E-mail ______________________________

No. KTP ______________________________________________ Tanggal Lahir _______/________/________

Alamat Rumah/Tempat Tinggal ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Status: Belum Menikah □ Menikah □ Cerai □ Janda/Duda □

Pekerjaan & Nama Perusahaan : ___________________________________________________________________

Pendidikan Terakhir : ___________________________________________________________________________

Kemampuan khusus yang anda miliki : ______________________________________________________________

Asal Jemaat : ____________________________

Tugas Pelayanan yang pernah/sedang di jalankan di gereja anda : _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Dari mana anda mengetahui program pelatihan 1-bulan ini ? ____________________________________________

Apa alasan anda mengikuti program pelatihan medical missionary ini ? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Apakah anda bersedia menjadi health reformer (pembaharu kesehatan) di jemaat anda ? [ ] Ya [ ] Tidak

Apakah anda bersedia untuk melakukan pelayanan medical missionary secara part time atau full time di jemaat anda dan/atau di konferens/daerah anda minimal 1 tahun kedepan ? [ ] Ya [ ] Tidak

Apakah nantinya anda bersedia mendukung pelaksanaan beberapa program health expo di konferens/daerah anda untuk 1 tahun kedepan ? [ ] Ya [ ] Tidak

Foto

□ Program 1 Bulan, Angkatan : V/2015

□ Training Center : MALANG TC

□ Periode Pelatihan : 14 Februari – 21 Maret 2015

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN MEDICAL MISSIONARY

Saya menyatakan setuju untuk bergabung di pelatihan Healing Way Medical Missionary Training School Program 1- Bulan dan bersedia tunduk kepada setiap peraturan dan tata tertib yang berlaku, termasuk komitmen untuk pelayanan part time/full time, dan bahwa jawaban saya diatas seluruhnya adalah benar dan sesuai dengan yang sebenarnya.

Nama & Tanda Tangan ________________________________________ Tanggal _________________________ Persetujuan Orang Tua/Wali :

Tanda Tangan ________________________________________________ Tanggal _________________________ Nama Lengkap Orang Tua/Wali : _________________________________________________________________

Rekomendasi Gereja & Kantor Daerah/Konferens GMAHK :

______________________________ _____________________________________ Nama Pendeta : Nama : Nama Jemaat : Kantor Daerah/Konferens: Mohon kirimkan aplikasi yang sudah di isi melalui : Scan Email ke : healingwayindonesia@gmail.com, atau hubungi : Markus Sulaiman, HP 0812-1999-3144 (Healing Way – Main Office)

PERSYARATAN PESERTA :

PERSETUJUAN DAN REKOMENDASI

1) Anggota GMAHK2) Berusia Minimal 18 tahun3) Memperoleh rekomendasi gereja lokal &

Konferens atau Mission4) Bersedia tinggal bersama di asrama selama

pelatihan berlangsung5) Bersedia mentaati peraturan pelatihan6) Bersedia melakukan pelayanan medical

missionary di jemaat lokal7) Membayar biaya pelatihan Rp.750.000/orang

(Malang TC)8) Hadir di Kampus Healing Way Indonesia sebelum

tanggal 14 Februari 2015 di Kompleks Sekolah Lanjutan Advent Purwodadi (SLAPUR), Jl. Raya Purwodadi – Malang, Kec. Purwodadi, Kab. Pasuruan, JATIM

Biaya registrasi dapat dikirim ke Rekening Healing Way Indonesia :

BANK BCANo. Rek. 3856103777a.n. Bambang Harianto Kadarman.