formulir pendaftaran program beasiswa 52...
TRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA 52 (MAGISTER) FAKULTAS ILMU BUDAY A
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA Y AAN
A. DATA PRIBADI Nama Lengkap T em pat dan tanggal lahir Jenis kelamin Status Alamat (saat ini) Kota/Kab/Propinsi Tlp/HP E-mail Pendidikan Terakhir Peminatan Arkeologi Yang Dipilih
B. STATUS KEPEGAWAIAN Status Pegawai NIP I Nomor Pegawai Pangkat/Gol Nama lnstansi/Unit Bagian/Seksi Lama Bekerja Alamat Kantor Kota/Kab/Propinsi No. Telepon No. Faks
C. PENDIDIKAN TERAKHIR Nama Perguruan Tinggi Jurusan Tahun lulus IPK
D. KARYA ILMIAH Tahun
Laki-laki Belum nikah
Perempuan Nikah
Foto Warn a Terbaru 3X4cm
____________ Kode Pos. _____ _
Kajian Museum Arkeologi Murni
PNS TNI
Manajemen Sumber Daya Budaya
POLRI BUMN Non PNS
____________ Kode Pos: _____ _
Judul Media Publikasi
1
..
E. PENGALAMAN KERJA Jabatan Pekerjaan
F. PELATIHAN/SEMINARIKURSUS Bidang
G. PENGEMBANGAN UNIT/INSTANSI
Bagian/Seksi Nama lnstansi
Tempat, Nama Penyelenggara
Lama Bekerja ___ s/d
___ s/d ___ s/d _ __ s/d
Tahun
1. Setelah mengikuti program beasiswa ini, apa yang Anda dapat lakukan untuk mengembangkan lnstansi tempat
Anda bekerja? (maksimal100 kata)
2. Tuangkan cita-cita, harapan,dan keinginan Anda setelah lulus program beasiswa S2 (Magister)
(maksimal200kata).
PERNYATAAN Bersama ini saya nyatakan bahwa semua informasi yang dituliskan pada formulir pendaftaran ini adalah benar.
Tanggal ___________ _ Tanda Tangan ____ _____ _
2