formulir pendaftaran program super tahfidz.docx

7/23/2019 Formulir Pendaftaran Program Super Tahfidz.docx

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-program-super-tahfidzdocx 1/6

ormulir Super Tahfidz

A. Data Calon Siswa1. Nama Lengkap :

……………………………………………………………………………………2. Nama Panggilan : ...........................................3. Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………………/

…………………………………4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

5. !l!ngan "arah : # / $ / % / #$ / ….&. #lamat Lengkap :

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………......................'. #nak ke : ……………….. "ari ……………(ersau)ara*. +ek!lah #sal / kelas :

………………………………………………………………………..............,. $erapa u g pernah )iha0al :

…………………………………………………………………………………….

1. Lama mengha0al :…………………………………………………………………………………….

11. Lem(aga tah) asal :

1………………………………………………………………………………...... 2.

……………………………………………………………………

…………....12. Jmlh ha0alan g s)h )imur!aah :……………………………..

………………………………………....13. Jmlh ha0alan ang mutin :

……………………………………………………………………………………14. Ju ang pernah )iTasmi :

…………………………………………………………………………………....15. Prestasi ha0alan uran :

…………………………………………………………………………………….1&. Prestasi lain g pernah )iraih :

……………………………………………………………………………………1'. 6!(i :

……………………………………………………………………………………1*. 7ita-8ita :……………………………………………………………………………………

1,. Nama akun 9$ :……………………………………………………………………………………

2. N! 6P )an # :……………………………………………………………………………………

21. Penakit ang pernah/



+e)ang )ialami : #sma / $r!nkitis / ;ns!mnia / ng!mp!l/ Lain-

lain .........

…………………………………………………………………………………….Pernah )ira<at / (elum pernah )ira<at

B. Data Orang Tua / WaliData Ayah1. Nama Lengkap :

………………………………………………………………………........................

..2. Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………..… /

……………………………………………….3. Pen)i)ikan Terakhir :

………………………………………………………………………........................

..4. Pekeraan :

………………………………………………………………………........................

..

5. #lamat =umah :………………………………………………………………………........................

..&. N!. Telp. )an 6P :

………………………………………………………………………........................

..'. N! # > Pin $$

: .................................................................................................

...

Data Ibu1. Nama Lengkap :

…………………………........................................................................2. Tempat / Tgl Lahir : ………………………………… /

……………...............................................



3. Pen)i)ikan Terakhir :

…………………………………................................................................

4. Pekeraan :……………………………......................................................................

5. N!. Telp. / 6P :

……………………………......................................................................&. N! #/ $$ :

…………………………………………………………………………………………

…….

Data Wali 1. Nama Lengkap :

………………………………………………………………………..2. 6u(ungan )engan 7al!n +is<a :

………………………………………………………………………..3. #gama : ...........................................................

.................4. #lamat :

………………………………………………………………………..5. N!. Telp / 6P :

………………………………………………………………………..&. #/ $$ :

………………………………………………………………………..'. Pen)i)ikan :

…………………………………………………………………………*. Pekeraan / :

………………………………………………………………………..

$!g!r ? ………………………………………… 215

%rang Tua / ali

…………………………………………………………………

Pas

9!t!

3@4



PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Murid : …………………………………………………………………………………………………………..

Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan, bahwa secara umum :

1. Kami siap mentaati, mematuhi dan melaksanakan Tata Tertibperaturan yang berlaku di!esantren "ur#an. Kami siap menerima sanksi, $ika kami melakukan pelanggaran.

%. Kami siap berk&mitmen tercapainya target kemampuan putraputri Kami, baik targetha'alan "ur#an, target mur&$a#ah, target ibadah dan pembinaan keislaman maupunkepengasuhan (asrama).

*. Mentaati dan memenuhi kewa$iban besaran biaya in+estasi pendidikan, berikutpr&sedur dan penanganan yang ditetapkan di !esantren "ur#an l-hikmah b&g&r.

ecara khusus :

iap mengganti kerugian dari asset yang rusakhilang, akibat disenga$a ataupun kelalaianputraputri kami.

Demikianlah penyataan ini Kami sanggupi selama putraputri Kami bersek&lah danberasrama di !esantren "ur#an l-/ikmah 0&g&r, dengan kesadaran bahwa semata-matauntuk kebaikan dan kemaslahatan bersama. em&ga llah T menguatkan danmemudahkan urusan ini.

0&g&r , 222222222222222222 %314

5ang membuat pernyataan,

6al&n Murid Orang Tuaali,

2222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222

(nama $elas dan tanda tangan) (nama $elas dan tanda tangan)



SURAT PERNYATAANCALON WALI SANTRI

N! Pen)a0taran :LTT#/ /

Tgl/(ln/thn:........................ Aang (ertan)a tangan )i(a<ah ini:

1. Nama :BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 2. Tempat > Tanggal lahir

:BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 3. %rang tua/ ali santri )ari

:BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 4. #lamat :BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

CDNA#T#K#N

1. Cenetuui Pr!gram Tahh uran sampai selesai 3 u

2. Cenetuui Pr!gram mengha0al ha)its? sekurang-kurangna 1 ha)its

3. ;kut (erperan serta )alam aktiEitas kepen)i)ikan )an kepesantrenan )emiter8apaina tuuan tuuan pen)i)ikan )an pe(elaaran

4. $erse)ia menalani k!munikasi se8ara akti0 )an kekeluargaan )emikemauan penelenggaraan pen)i)ikan )an )an kenamanan putra F putri)i pesantren

5. $erse)ia mem(aar (iaa sahriah? setiap (ulanna se(esar =p.1.5.?-

"alam (esaran (iaa terse(ut su)ah in8lu)e : makan 3 @ sehari?pen)i)ikan? asrama? l!un)r.

&. $egitu )inatakan lulus pla8ement test. #tau sesuai )engan pengumuman(atas pem(aaran: $erse)ia mem(aar uang masuk / uang pangkalse(esar =p. '.5.?-

'. #pa(ila ti)ak melunasi uang masuk pa)a (atas <aktu ang telah)itentukan? maka setuu )i anggap mengun)urkan )iri )ari pesantrenuran #l-6ikmah $!g!r. "an tempatna )i(erikan kepa)a kan)i)at lain

"emikian surat pernataan ini kami (uat )engan se(enar-(enarna tanpapaksaan )ari siapapun

$!g!r.BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB215



BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Nama elas

formulir pendaftaran program super tahfidz.docx

Documents