Lampiran 3SE No. 022/UMM/CMB.WPM/2007Tanggal 28 Desemer 2007APLIKASI PENERBITAN GARANSI APPLICATION for GUARANTEE ISSUANCE Kepada :PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, ...........................................................................ToSYARAT-SYARAT UMUM PENERBITAN GARANSI1. Pernyataan-pernyataan Pemohon Berkaitan dengan Perbedaan Jenis Garansia. Pemohonmenyetujui bahwaapabilaPenerimaJaminan/Benei!iarydari sebuah"ndependenGaransi #yaituGaransi yangmewajibkan pembayaran pada kesempatan pertama atas permintaan pembayaran dariBenei!iary dimana keberatan yang timbulberdasarkanunderlyingtransaction diabaikan$ mengajukan klaim sesuai dengan syarat-syarat dalam Garansi% maka pembayaran akan dilakukan dengan segera dan P&. Bank 'andiri#Persero$% &bk #selanjutnya disebut Bank$ tidak berkewajiban untuk memeriksa kebenaran pernyataan yang diberikan Benei!iary pada klaim yang diajukan#misalnya apakah kewajiban kontrak memang sudah jatuh tempo% atau apakah kewajiban atas kontrak telah dilaksanakan$.Pemohon mengetahui bahwa yangtermasuk dalam "ndependen Guarantee adalah (tandby )etter o *redit yang tunduk pada +*P ,-- #dan perubahannya$ atau "(P ./ dan Bank Guaranteeyang tunduk pada "** Publi!ation 0o. 12/ #dan perubahannya$. b. Pemohonmenyetujui bahwake!ualiapabilamenurut penilaianBank terdapat ke!urigaan bahwaklaimyangdiajukan olehBenei!iary merupakan penipuan/raud% Bank tidak dapat menolak klaim yang sesuai dengan Garansi meskipun terdapat penolakan adanya wan prestasi atasunderlying transaction #misalnya bahwa kewajiban sebenarnya belum jatuh tempo% atau bahwa sesungguhnya kewajiban telah dilaksanakan sesuai kontrakdll$. 3al ini juga berlaku apabila klaim diajukan karena Pemohon wan prestasi yang disebabkan olehhal-hal diluar kontrol Pemohon% seperti or!e majeure%perang% ben!ana alam dll.!. Pemohonmenyetujui bahwaGaransi yangditerbitkanberdasarkan(K4irB" 0o. 56////K7P/4"8tanggal 1/'aret 1...%merupakan a!!essoir dariUnderlying TransactionnyasehinggajangkawaktuGaransi akan berakhir selainkarenaberakhirnya jangkawaktu sepertiyangter!antum dalam Garansi% juga karena berakhirnya perjanjian pokok.d. Pemohon menyetujui bahwa Garansi yang diterbitkan oleh Bank Koresponden di luar "ndonesia berdasarkan Kontra Garansidari Bank% tunduk pada hukum negara bank penerbit% ke!uali apabila disebutkan lain.Pemohon mengetahui bahwa Bank 'andiri% dalam hal ini% tidak memilikikompetensi yang !ukup untuk memeriksa keabsahan dokumen yang diterbitkan berdasarkan hukum negara lain dan Bank 'andiri berwenang% namun tidakberkewajiban%untuk menasirkan Garansiseolah-olah tunduk pada hukum "ndonesia dan bertindak sesuaihukum tersebut.Pemohon berjanjimembayarbiaya-biaya yang timbul% termasuk biaya legal% akibat penerbitan Garansi berdasarkan hukum negara lain.e. &erhadappermintaanperubahanGaransi% Pemohonmenyetujui untukmenyampaikanpermohonanse!aratertuliskepadaBank disertai bukti-bukti yang mendasari perubahan dan membayar biaya-biaya yang ditentukan oleh Bank. Permohonan dimaksud agar disampaikan kepadaBankselambat-lambatnya sebelum tanggal berakhirnya masa berlaku Garansi.Pemohon memahami bahwa perubahan atau pembatalan suatu Garansi baruberlaku eekti setelah mendapat persetujuan dari Bank% Penerima Jaminan dan Bank pengkonirmasi #jika ada$. 9tas penerbitan perubahan Garansi% Pemohonsetuju untuk:i. 'elunasi biaya bank untuk penerbitan perubahan Garansi sesuai ketentuan Bank.ii. 4alam hal terjadi kenaikan nilai Garansi% menyetorkan tambahan setoran margin sebesar nilai kenaikan Garansi.5. Biaya-Biaya BankPemohon berjanji membayar biaya-biaya yang timbul yang berkaitan dengan penerbitan Garansi seperti pro:is penerbitan% biaya !onorming% dan ;;P7.Pro:isiyang dikenakan tergantung pada penilaian Bank atas resiko-resiko terkait yang mungkin timbul.Pro:isi yang dikenakan% ke!uali sudah diperjanjikan sebelumnya%dapat berubahsewaktu-waktudenganpemberitahuan#d$ 8ekening Giro Bank 'andiri *abang EEEEEEEEE..EEEEEEEEEEEEE 0o EEEEEE..EEEEEEE.atas nama EEEEE..'urrent Account with 5andiriBranch &e' 8ekening &abungan/&abungan Bisnis Bank 'andiri *abang EEEEEE..EEEEEEEEEEEEE 0o EEEEEE..EEEEEEE.atas nama EEEEE.. %a-ing Account with 5andiriBranch #$ 4eposito/4eposit on *all Bank 'andiri *abang EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE 0oEEEEEEEEEE..EEE atas nama %%%%%%%%%%%%%%%%%%% &ime 4eposit o Bank 'andiri Bran!h +ntuk *o:er tersebut% % terlampir/ >or those *o:er % atta!hed: (urat Kuasa 0o. EEEEEEEEEEEE.EEEEEEEEEEEEEE.4alam hal nama *o:er yang diserahkan pada butir 1.#d$ dan atau #e$ berbeda dengan nama Pemohon% maka/" the *o:er we pro:ide as spe!iied in 1. #d$ and or #e$ isunder dierent name:a. Kami menyerahkan (urat Persetujuan Pemilik 8ekening/4eposito dan atau (urat Persetujuan untuk menjaminkan dari istri/suami!e pro-ide you Agreement &etter from the +wner and or Agreement &etter from the spouseb. Kami menyatakan bahwa Bank dapat melakukan pengikatan *o:er sesuai ketentuan.!e understandthat Bank will ha-e the 'o-er pledge as needed, 5. Kami mengetahui dan menyetujui bahwa penerbitan Garansi ini tunduk kepada (yarat-(yarat +mum Penerbitan Garansi seperti ter!antum di 9plikasi ini!e ha-e taken note and agreed of the General Term and 'onditionsin connection with the issuance of the Guarantee at the back of this Aplication$6. Kami mengetahui dan menyetujui segala persyaratan pemanaatan produk Garansi termasuk manaat% risiko dan biaya-biaya yang melekat pada produk tersebut!e ha-e taken note and agreed of the term and conditions in using Guarantee including its benefits; risks in-ol-ed and Bank charges in using the product1. (egala biaya yang timbul agar dibebankan ke rekening kami : #Bila tidak kami istruksikan lain$Bank chanrges to be debited for our account with you 9/* 0o. ................................................................. Galuta/'urrency: .....................*abang/Branch: ...................................................................................................2. Kami memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada Bank untuk mendebet rekening-rekening kami pada Bank guna melunasi segala kewajiban Kami kepadaBank berkenaan penerbitan Garansiini. Kuasa Kamitersebut tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang termaktub dalam pasal-pasal1/16% 1/11 dan 1/1, K+3Perdata.!e hereby gi-e the Bank authori?ation that cannot be withdrawn to debit our accounts with the Bank topay all our outstanding to the Bank regarding the issuance o f theGuarantee,The authori?ation will not endbecause of anyreasons stated in clause 0102; 010@ and 010A 'i-il &aw, ,. Kami menjaminbahwapejabat/orangyangmembubuhkantandatanganpada9plikasi ini adalahpejabat/orangyangse!arasahmenurut hukumberhaksekaligusberwenang mewakili Kami dalam perjanjian ini yang dengan maksud apapun dapat dibuktikan dan dikemukakan di depan hukum.!e certify that the person whosign this Application is the authori?ed person that legally has the right to represent us in this agreement and in any cause can be pro-en andpresented under the law Per,a+ian.Ins+r(ksi +a'ba,an%ada &e'baran +er%isa, /ika 'en/adi ba*ian A%&ikasi ini 0a/ib di+anda+an*ani Pe'o,on$A++en+ion. Addi+iona& Ins+r(1+ion on se%ara+e s,ee+(s) i2 be1o'e %ar+ o2 +,is A%%&i1a+ion ,a3e +o be si*n b) +,e A%%&i1an+EEEEEEEEEEEEEEEE..

5eteraiBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Tanda Tan*an " S+e'%e& Pe'o,on Pe'e*an* Rekenin* (a%abi&a berbeda den*an Pe'o,on)B$KLM UNTUK BANK . !al 3 #ari $Lampiran 3SE No. 022/UMM/CMB.WPM/2007Tanggal 28 Desemer 2007APLIKASI PENERBITAN GARANSI APPLICATION for GUARANTEE ISSUANCE 1. Berdasarkan permintaan Pemohon di atas% Bank menerbitkan Garansi setelah Pemohon memenuhi kewajiban-kewajiban sebagai berikut:a. 'enandatangani 9plikasi ini dengan dibubuhi meterai yang !ukup.b. B 'enggunakan )imit >asilitas Penerbitan GaransiB 'enggunakan Blokir K'K 9/* 0o ..........................................................atas nama ........................................................................................... B 'enyerahkan setoran margin tunai dari nilai Garansi atau senilai ..................... # terbilang: ....................$ yang dikuasai dan dibukukan kedalam rekening setoran jaminan tersendiri oleh Bank.B 'enyerahkan setoran margin berupa blokir Giro/&abungan/&abungan BisnisA$ 9/* 0o.................................... atas nama : ............................ ......................................................... senilai ....................................................... # terbilang:............................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................ $ berdasarkan (urat Permintaan Blokir 8ekening 0o. ............................................................... &anggal .................................................B 'enyerahkan setoran margin dengan komposisi :a. 4ebit 8ekeningGiro 0o. 15