Poin yang dinilai

Kamar mandi

Plafon/langit-langit

Akses menuju tangga darurat

APAR (Alat Pemadam Kebakaran Ringan). Perinci ada tidak dan kebersihan

High touch surface (permukaan-permukaan yang sering disentuh)

Komponen Penilaian Selasar Bangsal Kamar….Bersih Tidak Bersih Tidak

Gagang pintu

Bed headLaci-laci dan mejaSaklar lampu

Kaca jendela luar dan dalam

Dinding Kenop jendelaSudut-sudut lantaiLantaiVinil lantai (perinci kerapian juga)KordenGagang pintu kamar mandiPermukaan pintu kamar mandiPermukaan kloset

WastafelKeran wastafel

Cermin (Nilai juga kekokohan pemasangan)Tempat tisu (perinci ada tidak dan kebersihannya)Tempat Sabun (perinci ada tidak dan kebersihannya)

Ventilasi plafonAC sentralLampuGagang pintu daruratPermukaan pintu daruratLantai di sekitar dan di tangga darurat

Dinding LantaiWadah APARPalu HelmRompiTabung APAR

Permukaan pintu (door surface)

Bed pasien

Tombol emergensi pasien (call button)

Flush kloset

Pancuran air (shower)

Hand Dryer (Pengering Tangan)

Pegangan (Railing) tangga darurat

Kamar…. Kamar…. Kamar…. Kamar….Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak

Catatan (tambahkan hal-hal yang belum tercantum dalam daftar)