formulir permohonan advice plan
DESCRIPTION
rote ndaoTRANSCRIPT
-
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Bapak Bupati Rote Ndao
Perihal : Permohonan Izin Advice Plan Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadudi -
Kabupaten Rote Ndao
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat Rumah :
Desa/Kelurahan : RT RW
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Telepon : - HP
Pekerjaan :
Jabatan dalam :
Usaha
Dengan ini mengajukan permohonan Izin ... dengan keterangan :
Nama :
Alamat :
Desa/Kelurahan : RT RW
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Telepon : - HP
Batas-Batas :
- Utara :
- Selatan :
- Barat :
- Timur :
IKK **) :
Luas Bangunan **) :
GSB **) :
Demikian permohonan kami, dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN ADVICE PLAN
tanda tangan dan nama terang
., 20.
Pemohon,
( )