8/16/2019 Formulir Permohonan Beasiswa Miskin Kemenag 2015

1/3

PERMOHONAN BEASISWAMISKIN KEMENAG 2015

Kepada :Yth. Rektor UIN Sunan Kalijaga

C.q. Wakil Rektor Bidang Kemahasis aan dan Kerjasama

UIN Sunan Kalijaga Yog!akarta

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sa!a !ang "ertanda tangan di "a ah ini :

#. Nama lengkap : ................................................................................

$. %empat & %gl. 'ahir : ................................................................................

(. NI) : ................................................................................

*. +akultas : ................................................................................

,. -urusan /rodi : ................................................................................0. Semester : ................................................................................

1. I/K : ................................................................................

2. 3lamat 3sal : ................................................................................

%elp. 4/ : ................................................................................

5. 3sal S'%3 6Ka"upaten7 : ................................................................................

#8. -umlah kiriman per "ulan : ................................................................................

##. /enanggung utama "ia!a

pendidikan : #. 3!ah $. I"u (. Saudara +amili

6lingkari !ang sesuai7

Nama : ................................................................................

/ekerjaan : ................................................................................

3lamat : ................................................................................

dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Beasis a )iskin Kemenag %ahun $8#, pada UIN Sunan Kalijaga Yog!akarta.9emikian permohonan sa!a sampaikan atas perhatian dan perkenan Bapak diu;apkanterima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yog!akarta ............................$8#,

/emohon

.............................................

NI). ...........................................

+oto "er arna

*

8/16/2019 Formulir Permohonan Beasiswa Miskin Kemenag 2015

2/3

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK Nomor : UIN.8$ .......................... $8#,

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

9ekan +akultas ......................................... dengan ini men!atakan "ah a mahasis aterse"ut di "a ah ini :

Nama : ...............................................................................................

%empat & %gl. 'ahir : ...............................................................................................

Nomor Induk )ahasis a : ...............................................................................................

+akultas : ...............................................................................................

-urusan /rodi : ...............................................................................................

Semester : ...............................................................................................

3lamat di Yog!akarta : ...............................................................................................

...............................................................................................

"erdasarkan rekam data jejak pada +akultas mahasis a terse"ut adalah mahasis a akti= dan "erkelakuan "aik> tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran S?93N@ atauB?R3% sesuai dengan %ata %erti" )ahasis a UIN Sunan Kalijaga.

9emikian surat keterangan ini di"uat untuk digunakan se"agaimana mestin!a.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yog!akarta ........................................$8#,

a.n. 9ekanWakil 9ekan III

.......................................................

NI/. ..............................................

Kop Surat Faku ta!

8/16/2019 Formulir Permohonan Beasiswa Miskin Kemenag 2015

3/3

SURAT PERN"ATAAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sa!a !ang "ertanda tangan di "a ah ini :

Nama : ................................................................................

%empat & %gl. 'ahir : ................................................................................

Nomor Induk )ahasis a : ................................................................................

+akultas : ................................................................................

-ururan /rodi : ................................................................................

Semester : ................................................................................

3lamat di Yog!akarta : ................................................................................

: ................................................................................

dengan ini men!atakan "ah a :a. Sa!a pada saat tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima "easis a manapun

di UIN Sunan Kalijaga Yog!akarta. ". %idak akan mengam"il ;uti akademik pada semester @anjil %ahun akademik $8#, $8#0.

;. -ika tern!ata pern!ataan sa!a terse"ut tidak "enar dan sa!a menerima "easis a gandadan atau mengam"il ;uti akademik maka sa!a sanggup mengem"alikan uang "easis a!ang telah sa!a terima.

9emikian surat pern!ataan ini sa!a "uat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yog!akarta ............................$8#,

)hs /em"uat pern!ataan

.....................................................

NI). ........................................

)ateraiRp. 0.888