Jenis Permohonan : Pembangunan RumahJumlah Pinjaman : RpUang Muka : Rp Jangka Waktu Pinjaman : …………………………………tahunTujuan Penggunaan :Jenis Rumah Yang Dibeli :

Nama (sesuai KTP/Paspor): Nama Alias :Nomor KTP/Paspor :Tanggal Penerbitan KTP/Paspor : tanggal bulan tahunTanggal Kadaluarsa KTP/Paspor : tanggal bulan tahunTempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………tanggal bulan tahunStatus Perkawinan :Jumlah Tanggungan : orangPendidikan Terakhir :Warga Negara :Nama Gadis Ibu Kandung :Nomor NPWP :Status Rumah :Alamat sesuai KTP :

Kelurahan : Kecamatan :Kota : Kode Pos :

Alamat tinggal saat ini :Kelurahan : Kecamatan :Kota : Kode Pos :No. HP : No. Telepon (Telkom) :Email : No. Fax :

Lamanya menetap : …………tahunPekerjaan : Pegawai Swasta Pegawai BUMN Pegawai Negeri Profesional Wiraswasta LainnyaNama Perusahaan :Alamat Perusahaan :(tempat bekerja saat ini) Kelurahan : Kecamatan :

Kota : Kode Pos :No. Telp : No. Fax :Divisi : Bidang Usaha :

Lamanya bekerja/usaha : …………tahunJabatan/Pangkat :Nama Atasan Langsung :Apabila lamanya bekerja diperusahaan saat ini ≤ 3 tahun, tulis perusahaan tempat bekerja sebelumnya :Nama Perusahaan :Alamat Perusahaan :

Kelurahan : Kecamatan :Kota : Kode Pos :No. Telp : No. Fax :

Alamat Surat Menyurat : Alamat tinggal saat ini Kantor

Nama :Hubungan Dengan Pemohon : Orang Tua Kakak/Adik Saudara suami/istri Saudara lainnyaAlamat :

Kelurahan : Kecamatan :Kota : Kode Pos :No. HP : No. Telepon rumah :No. Telp Kantor : No. Fax :

……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………

……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………

……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KELUARGA DEKAT YANG BISA DIHUBUNGI (YANG TIDAK TINGGAL SERUMAH DENGAN PEMOHON)

………………………………………………………

……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Kanca/Kancapem :

Milik Sendiri Milik Keluarga

……………………………………………………………………

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT PEMILIKAN RUMAH

PERMOHONAN

Ditempati sendiri Investasi Untuk usaha LainnyaRumah Baru Rumah Lama Ruko/Rukan Apartemen/Rumah Susun

DATA PEMOHON

Belum Menikah Menikah Janda/Duda

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………

Tidak Ada

Lainnya…………

SMA Diploma Akademi

Lainnya

Strata 1 Strata 2 Strata 3

Ada No : …………………………………………………Milik Dinas Kontrak/Sewa

………………………………………………………………………WNI WNA

PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Nasabah BaruNasabah LamaNo. CIF

(Diisi oleh Bank)

Pembelian Rumah Take Over LainnyaRenovasi Rumah

Lainnya

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT PEMILIKAN RUMAH

Nama (sesuai KTP/Paspor) : No. KTP/Paspor :Tempat/Tanggal Lahir :Pendidikan Terakhir :Warga Negara :Alamat tinggal saat ini :

Kelurahan : Kecamatan :Kota : Kode Pos :No. HP : No. Telepon (Telkom) :Email : No. Fax :

Pekerjaan : Pegawai Swasta Pegawai BUMN Pegawai Negeri Profesional Wiraswasta LainnyaNama Perusahaan :(tempat bekerja saat ini) Kelurahan : Kecamatan :

Kota : Kode Pos :No. Telp : No. Fax :Divisi : Bidang Usaha :

Lamanya bekerja/usaha :Jabatan/Pangkat :

Penghasilan Pemohon : Rp ………………………………………Penghasilan Suami/Istri : Rp ………………………………………Penghasilan Tambahan : Rp …………………………………+Total Penghasilan : Rp …………………………………………….Biaya Hidup : Rp ………………………………………Biaya Sekolah Anak : Rp ………………………………………Angsuran lainnya : Rp ………………………………………Biaya lainnya : Rp …………………………………+Total Pengeluaran : Rp ………………………………………-Penghasilan Bersih : Rp ……………………………………………..

Apakah anda ingin memiliki Kartu Kredit BRI : Ya TidakKartu Yang diinginkan : Master Card Standard Master Card Gold Master Card PlatinumPemohon Mengenal BRI dari : Nasabah/Debitur Lama Keluarga/Teman/Rekanan Media cetak/elektronik

Pekerja BRI Lainnya

………………………………………, ………………………………

………………………………………………………

……………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

DATA SUAMI / ISTRI

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

PENAWARAN KHUSUS

Saya/kami menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan diatas adalah benar. Dengan ini saya/kami memberikan kuasa kepada BRI atau pihak yangditunjuk olehnya untuk memeriksa atau mencari informasi lebih jauh dari sumber layak manapun, dan akan memberikan informasi terbaru apabila terdapatperubahan data dalam aplikasi sehubungan dengan permohonan ini. BRI mempunyai hak untuk menolak atau menerima permohonan saya/kami tanpamemberi alasan apapun. Dengan ini pula saya/kami memberikan kuasa kepada BRI untuk memotong/mendebet dari rekening tabungan, giro, deposito,maupun rekening lainnya milik saya/kami untuk melunasi cicilan pinjaman dan atau kewajiban saya lainnya kepada BRI jika terjadi penundaan pembayaran.Sehubungan dengan hal ini saya/kami menyatakan bersedia dan akan mentaati segala persyaratan dan ketentuan yang berlaku di BRI.

Pemohon Kredit,

(……………………………………………)Nama lengkap dan tanda tangan

> 10 tahun

Strata 2 Strata 3 Lainnya

…………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

≤ 3 tahun > 3 tahun s/d 6 tahun > 6 tahun s/d 10 tahun

WNI WNASMA Diploma Akademi Strata 1

DATA PENDAPATAN PER BULAN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT PEMILIKAN RUMAH

DIISI OLEH ACCOUNT OFFICER (AO)

TabunganDepositoGiroKartu Kredit 1Kartu Kredit 2Kredit lainnya

Tanggal mulai menjadi debitur/nasabah BRI : tanggal bulan tahun

Status Kepemilikan : SHM No : …………………………………………… SHGB No : …………………………………………..Sertifikat Atas Nama : …………………………………………………………………..Akan Dibalik Nama men- : ………………………………………………………………….. Di urus oleh Notaris : ………………………………………………………jadi Atas Nama Cover Note No. : ………………………………………………………Penjual : Developer : PT. ……………………………….. Lainnya : (tulis nama penjual)Alamat Penjual : Jl. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

No. Telp : ……………………………………No. Fax : ……………………………………..Type bangunan : …………………………………………………Luas Tanah : ……………… M2 Luas Bangunan : ……………… M2Harga rumah yang akan dibeli : Rp ………………………………………..Pola Pemberian KPR : Kerja Sama Dengan Developer Langsung Kepada Debitur

Asuransi Jiwa : ………………………………………………………Premi : …………% = Rp ………………………………..Asuransi Kerugian : ………………………………………………………Premi : …………% = Rp ………………………… +

Total Premi = Rp ………………………………..Cara pembayaran : Tunai selama jangka waktu kredit Tahunan

Jenis Pinjaman : KMK KI Kretap Kupedes Usaha Kupedes Golbertap LainnyaPlafond Pinjaman : Rp ………………………………………Baki Debet : Rp ………………………………………Jatuh Tempo : / /

Rp ………………………………………Baki Debet : Rp ………………………………………Jatuh Tempo : / /Rp ………………………………………Baki Debet : Rp ………………………………………Jatuh Tempo : / /

Total Eksposur Kredit : Rp ………………………………………

Status / Gelar : (diisi sesuai tabel SID)Keterangan Status/Gelar : (diisi sesuai tabel SID)Golongan Debitur : (diisi sesuai tabel SID) (diisi sesuai tabel LBU)Customer Type : (diisi sesuai tabel Brinets)Sub Customer Type : (diisi sesuai tabel Brinets)Hubungan debitur dengan bank : (diisi sesuai tabel SID) (diisi sesuai tabel LBU)Apakah meminjam di bank lain : ya tidakSumber utama penghasilan : gaji hasil usaha lainnyaJenis Fasilitas Kredit : (diisi sesuai tabel SID)Tujuan membuka rekening pinjaman : investasi/menabung transaksi/bisnis keperluan pribadi lainnyaSifat Kredit : (diisi sesuai tabel SID) (diisi sesuai tabel LBU)Golongan Kredit : (diisi sesuai tabel SID) (diisi sesuai tabel LBU)Sandi STP : (diisi sesuai tabel Brinets)Jenis Penggunaan : (diisi sesuai tabel SID) (diisi sesuai tabel LBU)Orientasi Penggunaan : (diisi sesuai tabel SID) (diisi sesuai tabel LBU)Sektor Ekonomi : (diisi sesuai tabel SID) (diisi sesuai tabel LBU)Jenis Kredit : (diisi sesuai tabel LBU)Kategori Kredit : (diisi sesuai tabel LBU)Transaksi Normal Harian : s/d 10 jt >10 jt s/d 50 jt >50 jt s/d 100 jt >100 jt s/d 1 M > 1 M

Paraf petugas yang mengisi,

DATA ASURANSI

JIKA DEBITUR dan SUAMI/ISTRI SUDAH MEMILIKI PINJAMAN DI BRI

REFERENSI BANK

Bank No Rekening / Kartu Saldo / Limit KreditJenis Simpanan / Kredit

DATA OBYEK YANG AKAN DIBIAYAI

DATA DEBITUR LAINNYA

………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………

………………………………………

……………………………………… ………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………… ………………………………………

……………………………………… ………………………………………

………………………………………

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT PEMILIKAN RUMAH

DIISI OLEH PETUGAS ADK KANCA/KANCAPEM

Debitur Identification Number (DIN) :(untuk kredit menengah prakarsa Kanwil/Kanpus, diisi oleh petugas ADK di Kanca booking office)

Nomor Akad Kredit Awal :Tanggal Akad Kredit Awal : / /Nomor Akad Kredit Akhir :Tanggal Akad Kredit Akhir : / /

Paraf petugas yang mengisi,

Check List Persyaratan Kelengkapan Dokumen

Asli slip gaji dan foto copy SK Pegawai Tetap yang dilegalisir

Laporan Keuangan 2 tahun terakhir

Asli tagihan listrik/air/telepon bulan terakhir

Foto copy Surat Ijin Praktek yang dikeluarkan instansi yang berwenangFoto copy SIUP, TDP, Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya (untuk kredit ≥ Rp 100 juta) atau Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah (untuk kredit < Rp 100 juta)

√

√ √

√

√

√ √√ √ √

√ √√ √ √

Profesional Wiraswasta√ √ √

Jenis Dokumen Karyawan

√

√

Foto copy KTP Pemohon dan suami/istriFoto copy Kartu KeluargaFoto copy NPWP pribadi (untuk pinjaman ≥ Rp 100 juta)Foto copy rekening tabungan 3 bulan terakhir

Untuk kepentingan data base pinjaman BRI dan agar permohonan pinjaman dapat terus diproses, maka seluruh data sebagaimanatersebut diatas (baik yang harus diisi oleh debitur sendiri maupun yang harus diisi oleh pihak bank (AO dan petugas ADK), harusdiisi dengan lengkap dan dengan sebenar-benarnya, serta menjadi tanggung jawab masing-masing.

………………………………………

………………………………………

………………………………………