formulir permohonan pembayaran manfaat pensiun
TRANSCRIPT
Penerima Manfaat (jika bukan peserta)
Keterangan diisi dengan : Janda/Duda atau Anak atau Pihak Yang Ditunjuk
Nama Tanggal lahir Jenis Kelamin
L / P
L / P
L / P
L / P
Alamat Keterangan(tanggal/bulan/tahun)
* Jika penerima manfaat berwarganegara/lahir/mempunyai alamat identitas/korespondensi membayar pajak ke Amerika Serikat, maka wajib mengisi data dibawah ini :
Manfaat PensiunJenis Manfaat Pensiun (beri tanda “X” pada pilihan)
Manfaat Pensiun NormalDokumen yang harus dilampirkana,b,c,k,la,b,c,k,la,b,d,k,la,b,e,f,g,h,k,la,b,e,g,k,la,b,e,i,j,k,l
Manfaat Pensiun DipercepatManfaat Pensiun CacatManfaat Pensiun Janda/DudaManfaat Pensiun AnakManfaat Pensiun Untuk Pihak Yang Ditunjuk
Keterangan dokumen yang harus dilampirkan :Tanda bukti kepesertaanSalinan tanda pengenal diri PesertaKeterangan berhenti bekerjaSurat keterangan dokter secara medis yang menyatakancacat total dan tetapSurat keterangan kematian Peserta yang disahkan oleh LurahsetempatSalinan surat nikah Peserta
a.b.c.d.
e.
f.
Tempat & Tanggal
DPLK ADM 06.15
Lembar 1 putih : Asli untuk Bagian Administrasi DPLK, Lembar 2 merah : Salinan untuk Peserta/Pemberi KerjaLembar 3 biru : Salinan untuk Bagian Keuangan DPLK
Nama & Tanda tangan Penerima Manfaat
DPLK ASTRA AVIVA terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Pembayaran ManfaatSekaligus (%)Mohon pembayaran manfaat sekaligus ditransfer ke rekening :BankNomor Rekening
Anuitas (%)
CabangAtas Nama
CabangAtas Nama
FaxJanda/Duda/Anak (%)
AnuitasPembayaran Anuitas Seumur Hidup dipercayakan pada perusahaan asuransi :Nama Perusahaan AlamatTeleponBentuk Anuitas yang dipilih : Peserta (%)
Mohon pembayaran manfaat untuk pembelian Anuitas Seumur Hidup ditransfer ke rekening:BankNomor Rekening
KepesertaanFormulir Permohonan Pembayaran Manfaat Pensiun (Form. 06)
Nomor kepesertaanNomor identitas diri(lampirkan salinan)
Tanggal mulai kepesertaan
Nama PesertaNomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)(lampirkan salinan)
Nama Pemberi Kerja
Data PesertaNama
Nomor identitas diri Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Tanggal lahir
Status perkawinanWNI WNA Negara
RT/RWKecamatan
Kode Pos
Telepon selular
MenikahBelum menikah Janda/DudaKewarganegaraan
Tempat lahir
Jenis kelamin Pria WanitaJabatan/PekerjaanAlamat rumah
Kelurahan
Kota
Telepon rumah
Propinsi
(sesuai identitas diri)
(lampirkan salinan) (lampirkan salinan)
(tanggal/bulan/tahun)
(sesuai identitas diri)
Salinan daftar susunan keluarga yang disahkan oleh Lurah setempatSalinan tanda pengenal diri Janda/DudaSalinan tanda pengenal diri Pihak Yang DitunjukSurat bukti penunjukanSalinan NPWPSalinan buku tabungan rekening (hal.1)
g.
h.i.j.k.l.
Tanggal lahirNegara, Tempat lahir
Negara, alamat tempat tinggal tetap dan No. telp di luar Indonesia
(tanggal/bulan/tahun)
Pemegang Kartu US Green Card / Ijin tinggal tetap di Amerika Serikat Ya Tidak
(jika ada)