formulir permohonan yayasan salim 2013
DESCRIPTION
BHFGHFGHFGHFGHFGHGHFGHFGHGHSGHXCGHXGHGHFGHXGHFDJYNCBZXADGSDGDGDFGHCGBFGHNFGNGNVNTRANSCRIPT
-
YAYASAN SALIM
DATA PRIBADI DAN PERNYATAAN PEMOHON BEASISWA(Harap diisi dengan : Tulisan Tangan, lruruf Cetak, Lengkap Tanpa Singkatan, Menggunakan Tinta tritam)Saya yang bertanda tangan di bawah ini' dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan BEASISWAYAYASAN SALM.untuk bahan pertimbangan, saya sampaikan keterangan dan pernyataan di bawah ini :
PAS FO.TO 4x6(2 Lembar)
Lbr direkatkan di sini1 Lbr dilampirkan
Nilai Lulus Rata2
ama Lengkap /Nama Kecil
Alamat di I(ota Tempat Kuliah
Alamat Orang Tua / Wali
NDIDIKANFakultas / Jurusan
RIWA YAT PENDIDIilN S EBEIMiY:il
Milik Orane Tua / WaliLulus (Tahun) i
UDARA (Termasuk Diri Sendiri)
2 Semester Terakhir
-
5.
PERATUNAN BEASISWA YAYASAi\I SALIM
PERSYARATA}I PEMOHON BEASISWA.1.1. Mahasiswa kogram Sl Pergtruan Tinggi Negeri / Swasta (Disamakan).1.2. Mahasiswa Semester I (satu) sampai dengan Semester YII (tu.iuh).1.3. Nilai minimum:
1.3.1" Untuk mahasiswa semester l, nilai rata-rata Ujian Akhir Nasioanl (UAN) dan rapor kelas terakhir di SMU / sederajat minimum 7.1.3.2. Utrbrk mahasiswa sefiEster 3 [s at'
-
3iaya Hidup dan Pendidikan ditanggung oleh : Ayah / Ibu / saudara Kandung / wali *)
Keter io
*) Coret yang tidak perlu.**) Penghasilan tambahan adalah penghasilan di luar gaji (untuk pegawai) atau penghasilan sampingan.
n mengena raAyah Ibu
Nama LenskapMasih hidup (Ya / Wafat tanggal)Aiamat Lengkapl,lo. Telepon l(0 )UsiaPekeriaan Terakhir I Pesawai Neeeri / BUMN * I Pegawai Negeri
2 Pegawai Swasta 2 Pegawai Swasta3 TNI/POLRI*) 3 TM/POLRI*)4 Dokter / Dokter Giei *) 4 Dokter / Dokter Giei *).5 Petani / Nelayan *) 5 Petani / Nelayan *)6 Guru / Dosen *) 6 Guru / Dosen *)7 Pedagane 7 Pedasane8 Wiraswasta 8 Wiraswasta9 Pensiunan / Purnawirawan *) 9 Pensiunan / Purnawirawan *)l0 Lain-lain l0 Lain-lain
Iabatan TerakhirPangkat / Golonganlnstansi / PerusahaaaDepartemen (unhrk Pee.Neeeri / BUMN)Pendidikan Tertinggi (Lulus / Tidak)Penghasilan per bulan (rata-rata)Penghasilan tambahan **)
Ketera WaliNama Lengkap UsiaAlamat LenekapNo. Telepon lfOHubungan dengan AndaPeke{aan Terakhir I Pesawai Negeri / BUMN *) I Peeawai Neeeri
2 Peeawai Swasta 2 Pegawai Swasta3 TNI / POLRI *) 3 TNI/POLRI*)4 Dokter / Dokter Giei *) 4 Dokter / Dokter Giei *)5 Petani / Nelayan *) 5 Petani / Nelavan *)6 Guru / Dosen *) 6 Guru I Dosen *)7 Pedasane 7 Pedagans8 Wiraswasta 8 Wiraswasta9 Pensiunan / Pumawirawan *) 9 Pensiunan / Pumawirawan *)l0 Lain-lain l0 Lain-lain
Iabatan TerakhirPangkat / GoloneanInstansi / PerusahaanDepartemen (untuk Pee.Neeeri / BUMN)Peudidikan Tertingsi (Lulus / Tidak)Penghasilan per bulan (rata-rata)Penghasilan tambahan **)
-
Ili
I
ilI
KT]RSUS /TRAIFTINGBidang /
JenisPenyelenggara Tempat / Kota Lama
KursusTahrm Dibiayai oleh
PENGETATTUN BW dengan : Baik sekali, Bailq cukup, atau Kurang)Macam Bahasa Mendengar Membaca Berbicara Menulis
AKTfVITAS ORGAh{ISASI SAMPAI SAAT IIIINama Macam Kesiatan Jabatan Tahun
BEASISWA YAIYG PERNAII DITERIMAPemberi Tahm ImIah Alasan Penghentian
Beasiswa mohon dikirimkan ke rekening BCA / Bank Danamon / Bank CIMB Niaga / Bank permabNama (Harus atas nema sendiri)NornorRekeningKantor Cabmg
Dengan ini sayamenyatakan bahwa :l. Bilamana sayir menerima beasiswa dari YAYASAN SALIM, saya tidak akan menerima beasiswa dari
Yayasan / Instansi lain.2- Saya telah meinbaca dan memahami PERATURAN BEASISWA YAYASAN SALIM dan bersedia mematuhi
peraturan tersebut.3. Keterangan di atas adalah benar dan jika di kemudian hari ternyata keterangan tersebrt tidak benar, maka
beasiswa yang telatr saya terima akan segera saya kembalikan sepenuhnya kepada YAYASAN SALIM.
De,ngan ini kami merekomendasikm mahasiswatersehf di atas rmfirkmenerimabeasiswa dari Yayasan Salim.
Refuor,
Namalelas
Pemohon,
Tmda t ,rgan danNamaJelas