8/18/2019 Formulir Persetujuan Peserta Subjek Penelitian

1/1

Form :01/FORM/LAT-LIT/XII/2015Revisi :00

FORMULIR PERSETUJUAN PESERTA SUBJEK PENELITIAN

RSIA BUDI KEMULIAAN

 Yang bertanda tangan dibaa! ini :

"ama : ############################################  

$m%r : ############################################ 

 &enis 'e(amin :

 ############################################ 

A(amat :

 ############################################ 

"omor 'T) : ############################################  

)e*er+aan : ############################################  

,ete(a! mendaat *eterangan se.%*%na serta menadari manaat dan risi*o

ene(itian terseb%t dibaa! ini dengan +%d%( :

engan s%*are(a menet%+%i dii*%tserta*an da(am %+i *(ini* diatas dengan

.atatan bi(a s%at% a*t% merasa dir%gi*an da(am bent%* aa%n ber!a*

mem%t%s*an erset%+%an ini3

 &a*arta3333333333333333333333333333333333333333

Mengeta!%i Yang menet%+%i

)enangg%ng +aab ene(itian 4a(i eserta %+i

*(ini*

3333333333333333333333333333333333333336

333333333333333333333333333333333333333336

,a*si

3333333333333333333333333333333333333333333333333333336

7$