formulir popm filariasis - draft 28 march 2014

7/24/2019 Formulir POPM Filariasis - Draft 28 March 2014

1/17

Form Registrasi Sasaran POMP Filariasis

No

Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun

Umur Sasaran?Minum Obat

Umur Sasaran?Minum Obat

Umur Sasaran?L P Ya Tidak Ya Tidak

mah

" to add in#o on in$i%ib$ &o&?

Nama '' ( )n%%ota'$uar%a

J$nis'$amin


2/17

" to tota $i%ib$ &o&?

" to add n$" #amii$s?

tota &$r &a%$ n$*$ssar+? ,# so- shoud b$ #or tota &o& and &o& tr$at$d? Or s$&arat$ bo.$s #or tota- $i%ib$ and tr$at$d?


3/17

Tahun 201/ Th 201

'$t$ran%anm ObatUmur Sasaran?

Minum ObatUmur Sasaran?

Minum Obat

Tidak Ya Tidak Ya Tidak


4/17


5/17

$%istration and Tr$atm$nt ook #or L3 M4)

Nama Pusk$smas

Nama 4$saNama Pos+andu

Nama 'ad$r


6/17

Desa to Puskemas: Results of Population Registration

Jumlah Total Penduduk dan Penduduk Sasaran POMP Filariasis

Desa:

Puskemas: Tanggal Pelaksanaan Pendataan Penduduk:

Kecamatan: Tanggal Pengiriman Laporan:

Kabupaten : Kutai Timur Jml Kaders:

Provinsi : Kalimantan Timur Jml Posyandu:

No

Jumlah Penduduk

< Th !" Th #!$% Th &$" Th'Total LK P(

!" Th #

Jumlah LK P( Jumlah LK P( Jumlah LK P( Jumlah LK P( Jumlah LK P( Jumla

Jumlah ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

*elaporkan Pustu+,idan Desa ---

Nama / N0P1

Kader+Posyandu


7/17

kemas to DHO: Results of Population Registration

Jumlah Total Penduduk dan Sasaran P2*P 3ilariasis

emas: Tanggal Pelaksanaan Pendataan Penduduk:

matan: Tanggal Pengiriman Laporan:

paten : Jml Desa:

nsi :

Desa

Jumlah Penduduk

< Th !" Th #!$% ThJumlah LK P(

!"

Jumlah LK P( Jumlah LK P( Jumlah LK P( Jumlah LK P( Jumlah

) ) )

) ) )

) ) )

) ) )

) ) )

) ) )

) ) )

4 ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.

getahui Kepala Puskesmas --------55

ma / N0P1

$" Th'


8/17

Health Center to DHO: Results of MDA

Laporan 6akupan 7asil Pelaksanaan P2*P 3ilariasis

Puskesmas Tahun

Kecamatan Tanggal Pelaksanaan P2*P 3il:

Kabupaten+Kota Tanggal Pengiriman Laporan:

Provinsi

2bat

Jml Desa Jm Pos+andu

8L, Jm 4$sa POMP Jm Pos+andu POM

D96

No Nama Desa

Jumlah Penduduk *inum 2bat

!" T7 #!$% Th

Jumlah LK

Jumlah LK P( Jumlah LK P( Jumlah LK P(

0

0

0

0

0

TOT)L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.

*engetahui

.Kepala Puskesmas---551

.Nama / N0P1

Jumlah 2batyang

diterima

Jumlah 2batyang

digunakan

Jumlah 2batyang tersisa

JumlahPenduduk

JumlahPendudukSasaran

$" Th'


9/17

PD 3A3. Results of population registration: Total and eligile population ! age ! health "enter

Jumlah Total Penduduk dan Sasaran P2*P 3ilariasis

abupaten : Tanggal Pengiriman Laporan .Date o= report1:

rovinsi :

anggal Pelaksanaan Pendataan Penduduk:

No Puskesmas

Jumlah Penduduk Jum

< Th !" Th #!$% Th

total LK P(

!" Th #!$%

total LK P( total LK P( total LK P( total LK P( total LK P( total L

) ) )

) ) )

) ) )

) ) )

) ) )

) ) )

) ) )

T2T8L ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.

*engetahui Kepala Puskesmas

inkes Kab+Kota------55

Nama / N0P1

$" Th'


10/17

Posyandu to Puskesmas: Results of MDA


Posyandu:

Desa:

Puskesmas: Tahun:

Kecamatan: Tanggal Pelaksanaan P2*P3il:

Kabupaten+Kota: Tanggal Pengiriman Laporan1:

Provinsi:

2bat Jml Post 2bat

8L,

D96

No Post 2bat

Jumlah Penduduk *inum 2bat

!" T7 #!$% Th &$" Th'

total LK P(

total LK P( total LK P( total LK P(

0 0 0 4,890:0 0 0 4,890:

0 0 0 4,890:

0 0 0 4,890:

0 0 0 4,890:

TOT)L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4,890:

Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.

*engetahui

Pustu+,idan Desa+Kader ---551

Jumlah 2batyangditerima

Jumlah 2batyangdigunakan

Jumlah 2batyang tersisa

JumlahPenduduk

JumlahSasaran

.;1 Pddk minumobat dari umlah

penduduk

.;ob


11/17

Nama / N0P1


12/17

PD #A$. MDA "o%erage ! health "enter


Kabupaten+Kota: Tanggal Pengiriman Laporan:

Provinsi: Tanggal Pelaksanaan P2*P3il:

Tahun:

2bat 8pakah teradi keukuangan stok obat> .?a+Tidak18L, Jika @ya@ obat apa yang kurang> .8L, dan+atau D96>1

D96 Jika @ya@ berapa lama teradi kekosongan obat .misalnya: $ sampai ha

Jika @ya@ bagaimana mengatasinya .misanya: mendapat tambahan dar

No Jumlah Desa

Jumlah Pddk *inum 2

!" T7 #!$% Th A$"

total LK P( total LK P( total

4,890:

4,890:

4,890:

4,890:

4,890:

T2T8L ) ) 4,890: ) ) ) ) ) ) ) ) )* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.

*engetahui

.Kepala ,idang P Dinkes Kab+Kota---551

.Nama / N0P1

Jumlah 2bat

yang diterima

Jumlah 2batyang

digunakan

Jumlah 2bat

yang tersisa

NamaPuskesmas

Jumlah Desadiberi 2bat

.;1 Desadiberi 2bat

JumlahPddk

JumlahSasaran


13/17

4,890: 4,890:

4,890: 4,890:

4,890: 4,890:

4,890: 4,890:

4,890: 4,890:4,890: 4,890:

.;1 Pddknum obat dari

umlahpenduduk

.;1 Pddkminum obatdari umlah

sasaran


14/17

Nama Sta==:

Kab+Kota:

Kecamatan:

Puskesmas:

Tanggal Kunungan *onitoring:

Tanggal Pengiriman Laporan:

Lingkari jawaban yang sesuai (Please circle the correct answer.

$ 8pakah =ormulir registrasi diisi dengan lengkap>

$a Jika Tidak data apa yang tidak ada>

8pakah =ormulir registrasi diisi dengan benar>

a Jika Tidak data apa yang tidak diisi dengan benar>

B 8pakah pos obat diberi tanda>

% 8pakah obat dipacking dengan benar sesuai dengan dosis per kelompok umur sasaran>

%a Jika tidak upaya apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah ini>

" 8pa yang menadi kriteria tidak masuk sasaran misal: rentang usia penyakit yang diderita>

# 8pakah obat diminum dihadapan petugas yang membagikan obat>

#a Jika kadang!kadang atau tidak dilakukan apa alasannya>

C ,erapa lama aktu tunggu di post obat>

< $) menit $) ! B) menit AB)menit! $ am

PD #A3.Lembar *onitoring P2*P3


15/17

E 8pakah obat yang dibagikan untuk masyarakat cukup umlahnya>

Ea Jika Tidak tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah ini>

F 8pakah ada kasus keadian ikutan berat>

Fa Jika ?a apa yang teradi>

Fb Jika ?a apa yang dilakukan sebagai respon terhadap kasus itu>

Fc Jika ?a bagaimana pelaporannya>

$) Pesan!pesan kesehatan apa yang disampaikan petugas kesehatan kepada masyarakat>

$$Pertanyaan apa yang diaukan oleh anggota masyarakat>


16/17

?a Tidak

?a Tidak

?a Tidak

?a Tidak

Setiap saat Kadang!kadang

AG$ am

Tidakdilakukan


17/17

?a Tidak Tidak tahu

?a Tidak Tidak tahu

formulir popm filariasis - draft 28 march 2014

Documents