formulir ptk oding hasanudin 2016-02-27 14-34-14
TRANSCRIPT
8/16/2019 Formulir Ptk Oding Hasanudin 2016-02-27 14-34-14
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ptk-oding-hasanudin-2016-02-27-14-34-14 1/12
Formulir PTK
Page 1
FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Tanggal : 27 / 02 / 2016
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SMP IT SHOA!"L #A$IEN
2 N S S %%%% NPSN 6&'6(012) Alama* Sekolah +L. PAS"KAN SINDAN,KASIH NO.06
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENA,A KEPENDIDIKAN
( Nama Lengka- ODIN, HASAN"DIN
(tanpa singkatan dan gelar)
N I K )210060'1070001 Wajib diisi sesuai dengan K
6 +en Kelamn L
7 Tem-a* Tanggal Lah MA+ALEN,KA 0 '
' Nama I34 Kan54ng SITI D+"LAEHA
DATA PRIBADI
& Alama* Tem-a* Tngg lok Mngg4
D44n KE!TA!AHA!+A !
Kel4ahan / Dea KE!TAAS"KI o
Keama*an Ke. Maa
Ka34-a*en / Ko*a Ka3. Maalengka
Po-n Po-. +a8a aa*
9 Agama Ilam
9 N P P ) ( ; 0 6 2 ; 6 2 ; ' ; ( ) ' ; 0 0 0
9 Ke8aganegaaan In5onea9 S*a*4 Ka8n el4m Ka8n
9 Nama S4am / I*
Pekeaan S4am / I T5ak 3ekea
+ka PNS N I P
KEPEGAWAIAN
9S*a*4 Pega8a ,T#/PT#
+ka PNS N I P
9 N I # / N I , K 0'101&7.1(1.00) ) Diisikan bag
9 N I , ) Diisikan bag
9 N " P T K 6)(07)6620001) ) Diisikan bag
9 +en PTK ,44 Ma*a Pelaaan
9 S*a*4 Ak*<
9 SK Pengangka*an 00)/A/SK.1(;1/#S#;KM/=II/201(
9 TMT Pengangka*an 1 ( 0 7 2 0 1 (
8/16/2019 Formulir Ptk Oding Hasanudin 2016-02-27 14-34-14
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ptk-oding-hasanudin-2016-02-27-14-34-14 2/12
Formulir PTK
Page 2
9 Lem3aga PengangkKe*4a #a>aan
9 S K ? P N S
9 T M T ? P N S
9 T M T P N S
9 Pangka* / ,olongan9 S4m3e ,a #a>aan
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Len Ke-ala SekolahT5ak A5a
+ka a3a*an An5a *ekn la3oa*o4m a*a4 la3oan >ang memlk -ogam keahlan
Ko5e Pogam Keahla A5mn*a
1. +ka An5a g44 >ang menangan 8a 3eke34*4han kh44 en ke*4naan a-a
2. S-eala a-a >ang 5mlk 4n*4k menangan ke34*4han kh44
). Keahlan kh44 a-a aa >ang 5mlk 4n*4k menangan ke34*4han kh44
alle ahaa I>aa*
KONTAK
No. Tele-on 0 ' 1 ) 2 ( 0 0 ' 0 ( (
E;Mal aa@7>ahoo.om
ANAK
No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat L
BEASISWA
No Jenis Penyelenggara ari Tahun
B!K!
8/16/2019 Formulir Ptk Oding Hasanudin 2016-02-27 14-34-14
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ptk-oding-hasanudin-2016-02-27-14-34-14 3/12
Formulir PTK
Page 3
IKLAT
No Jenis iklat Nama Penyelenggara
1 Diklat Fungsional Kependidikan Diklat Kurikulum Berbasis KompeteMTs PUI Maja Kab. Majalengka
2 Diklat Fungsional Kependidikan Diklat penulisan Kar!a Ilmia" MTs PUI Maja Kab. Majalengka
#ainn!a Pusat $tudi Pesantren dan Madras Depag %ila!a" Propinsi &a'a
( Kursus Ma"ir #anjutan Kepramuka Diklat Karang Pamitran K'ar)ab. Majalengka
* Diklat Fungsional +on KependidikaDiklat Kepala TU Madrasa" ,li!a" Balai Diklat Propinsi &a'a Bara
- Diklat Fungsional Kependidikan $eminar %orks"op /egional BP$anggar BPBK $MP$M, dan
Diklat Fungsional Kependidikan Pembinaan 3uru Madrasa" ,li!a" KKM M,+ Talaga Kab. Majalen4 #ainn!a $eminar +asional /e5italisasi Pen PP. Pemuda PUI PD. %anita
6 #ainn!a Diklat Kader Da7i PD. PUI Ke). Maja Kab. Majale
10 Diklat Fungsional Kependidikan %orks"op 3uru Madrasa" 3uru Kementerian ,gama Kab. Majal
11Diklat Fungsional +on KependidikaDiklat Manajemen Kearsipan Per#P$, Pratama Pur'okerto
12 Diklat Fungsional +on Kependidika %orks"op 8perator $ekola" Kementerian ,gama kab. Majal
1 Diklat Fungsional +on Kependidika Bimtek Pengelolaan Perpustakaan Kemndiknas Kab. Majalengka P
1( Diklat Fungsional Kependidikan Bimtek Kurikulum 201 &enjang $ Kemendiknas Kab. Majalengka
KA$%A T!LIS
No Ju"ul Tahun Pu#likasi
KESEJA&TE$AAN
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara ari Tahun
T!NJAN'AN
No Jenis Nama Instansi Sum#er ana ari TahunSaTa
8/16/2019 Formulir Ptk Oding Hasanudin 2016-02-27 14-34-14
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ptk-oding-hasanudin-2016-02-27-14-34-14 4/12
Formulir PTK
Page 4
T!'AS TA(BA&AN
No Ja#atan PTK Nomor SK T(T Tam#aha
1 %akil Kepala $ekola" 12 001B$K.1*91-:$:9KM;II201* 201*9091
PEN'&A$'AAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun
NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun
$IWA%AT 'AJI BE$KALA
No No SK Tanggal SK T(T K'B
$IWA%AT JABATAN ST$!KT!$AL
No Ja#atan PTK SK Struktural
1 3uru 001B$K.1*91-:$:9KM;II201* 201*90-91
2 Kepala Tenaga ,dministrasi 001B$K.1*91-:$:9KM;II201* 201*90-91
Jam Per(inggu
Pangkat'olongan
(asa KerjaTahun
8/16/2019 Formulir Ptk Oding Hasanudin 2016-02-27 14-34-14
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ptk-oding-hasanudin-2016-02-27-14-34-14 5/12
Formulir PTK
Page 5
$IWA%AT KEPAN'KATAN
No Pangkat 'olongan No SK Tanggal SK Pangkat 'olongan
$IWA%AT PENIIKAN )*$(AL
No Jenjang 'elar Satuan )akultas Kepen"i"ikan
1 <konomi $1 $.<. $TI< $TM: K<konomi :a 2006 201 7**
$IWA%AT SE$TI)IKASI
No Jenis Serti+ikasi No, Serti+ikasi Bi"ang Stu"i N$
$IWA%AT JABATAN )!N'SI*NAL
No Ja#atan )ungsional SK Ja#atan )ungsional
$IWA%AT KE$JA
No Jenjang
1 $M, sed$ekola" Tenaga = Tenaga ,dPUI >aba 010P>9P 20090912009091201(9091 M,$ PUI
2 $M, sed$ekola" 3uru =on 3uru MataPUI >aba 010P>9P 200490912004909120129091 M,$ PUI
Bi"angStu"i
Tahun(asuk
TahunLulus
TahunSerti+ikasi
JenisLem#aga
StsKepega-
aianJenisPTK
Lem#agaPengang
katNo SKKerja
Tgl SKKerja
T(TKerja
TSTKerja
TempatKerja
8/16/2019 Formulir Ptk Oding Hasanudin 2016-02-27 14-34-14
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ptk-oding-hasanudin-2016-02-27-14-34-14 6/12
Formulir PTK
Page 6
:ang bertanda tangan di ba'a" ini bertanggung ja'ab se)ara "ukum ter"adap kebenaran data !ang ter)a
Mengeta"ui
Kepala S(P IT S&*BA$!L %A.IEN Pen"i"ik/Ten
><><P DIDI+ M,U#UDI+ 8DI+3 =,$,
+IP? +IP?
8/16/2019 Formulir Ptk Oding Hasanudin 2016-02-27 14-34-14
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ptk-oding-hasanudin-2016-02-27-14-34-14 7/12
Formulir PTK
Page 7
F-PTK
TP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA
/ 1 0 / 1 & 7
T ) 0 ! ( 0
e Po ( ( 6 1
i yang suda !e!iliki
i yang berstatus guru bantu
i yang suda !e!iliki
8/16/2019 Formulir Ptk Oding Hasanudin 2016-02-27 14-34-14
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ptk-oding-hasanudin-2016-02-27-14-34-14 8/12
Formulir PTK
Page 8
a >ang 5*angan
hir TanggalLahir
Tahun(asuk
SampaiTahun
(asih(enerima
8/16/2019 Formulir Ptk Oding Hasanudin 2016-02-27 14-34-14
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ptk-oding-hasanudin-2016-02-27-14-34-14 9/12
Formulir PTK
Page 9
Tahun Peran
200 Peserta
200 Peserta
200( Peserta
200* Peserta
200- Peserta
200- Peserta
200 Peserta2006 Peserta
2006 Peserta
2010 Peserta
2011 Peserta
2011 Peserta
201( Peserta
201( Peserta
Keterangan
Status
Nominal Status
SampaiTahun
paiun
8/16/2019 Formulir Ptk Oding Hasanudin 2016-02-27 14-34-14
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ptk-oding-hasanudin-2016-02-27-14-34-14 10/12
Formulir PTK
Page 10
TST Tam#ahan
Instansi
Skor
'aji Pokok
T(T Ja#atan
(asa KerjaBulan
8/16/2019 Formulir Ptk Oding Hasanudin 2016-02-27 14-34-14
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ptk-oding-hasanudin-2016-02-27-14-34-14 11/12
Formulir PTK
Page 11
I( (asih Smt IPK
061(Tidak 0 .0
No, Peserta
T(T Ja#atan
(apel iajarkan
Ketua PUI
Ketua PUI Ke9PUI9an TIK
asa KerjaTahun
(asa KerjaBulan
TT SKKerja