BADAN PIMPINAN CABANG

IKATAN APOTEKER INDONESIA

( INDONESIA PHARMACIST ASSOCIATION ) Kotawaringin Timur

Alamat Sekretariat : Jl. M. T. Haryono Sampit No. 1

Apotek Kartika Bhayangkara phone ( 0531 ) 23416

SURAT REKOMENDASI

Untuk mendapatkan surat rekomendasi dari IAI Kotawaringin Timur , Apoteker mengajukan permohonan yang ditujukan kepada ketua IAI PC setempat dengan melampirkan :

a. FC Kartu Tanda Anggota (KTA), yang lama atau dapat menyusul

b. FC Ijasah S1 dan Apoteker c. FC Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) d. Surat Keterangan dari tempat kerja atau Surat Pernyataan bermaterai akan mendirikan apotek

sendiri e. Akta Notaris Perjanjian kerjasama antara Apoteker dengan Investor bagi apoteker yang bukan

pemilik sarana

f. Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker g. Untuk apoteker yang berasal dari cabang/daerah lain, harus melampirkan lolos butuh

h. Fotocopy KTP / Surat Keterangan Domisili Contoh surat permohonan rekomendasi :

Kepada Yth. Ketua IAI PC Kotawaringin Timur

Di Sampit

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………….. Alamat : …………………………………………….. ……………………………………………..

……………………………………………. Lulusan : …………………………………………….. Tempat Kerja : ……………………………………………..

Alamat : …………………………………………….. ……………………………………….…….. …………………………………………….

Mengajukan permohonan untuk Rekomendasi IAI PC Kotawaringin Timur guna pengurusan Surat Izin Apotek, dan saya bersedia menaati segala ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Sampit,…………………………………

Pemohon

( …………………….)