Formulir Seleksi Calon Karyawan

POLITEKNIK TUGU JAKARTA

Posisi yang diharapkan : ______________________________________________

Pilihan kedua (bila ada) : ______________________________________________

1. DATA PRIBADI

Nama lengkap : ____________________________________________________

Nama pangilan : _________________________ Jenis Kelamin: L/P(*)

Tempat / Tanggal lahir : ______________________________________________

Agama : _______________

Kebangsaan : _______________ Golongan Darah : ________________

Alamat tempat tinggal : ______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

No. Telepon : Rumah ____________________ Ponsel ____________________

Alamat e-mail : _____________________________________________________

Status perkawinan (*) : Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda

Hobi : _____________________________________________________

2. DATA KELUARGA

Hubungan Nama L/P Usia Pend. Terakhir Pekerjaan

Ayah L

Ibu P

Suami / Istri

Anak I

Anak II

Anak III

3. PENDIDIKAN FORMAL

Jenjang Nama Institusi Kota Jurusan Thn. Masuk Thn. Lulus Gelar

S2

S1

Akademi

SMA

SMP

SD

(*) : pilih salah satu Halaman 1 dari 5Formulir Seleksi Calon Karyawan

Prestasi yang pernah dicapai selama pendidikan

Jenjang Prestasi Tahun Keterangan

4. KURSUS / PELATIHAN / SEMINAR yang pernah diikuti

Nama Kursus /

Pelatihan / Seminar

Penyelenggara Kota Tahun Lama Bersertifikat /

Tidak

5. RIWAYAT PEKERJAAN (mulai dari yang terakhir)

Periode Nama Perusahaan Kota Bidang

Usaha

Jabatan Pendapatan per

Bulan

Prestasi yang pernah dicapai selama bekerja:

Perusahaan Jabatan Prestasi Tahun Keterangan

6. BAHASA YANG DIKUASAI (BS = Baik Sekali, B = Baik, C = Cukup, K = Kurang)

Macam Bahasa Mendengar Berbicara Membaca Menulis

(*) : pilih salah satu Halaman 2 dari 5Formulir Seleksi Calon Karyawan

7. PENGALAMAN ORGANISASI (organisasi masyarakat/sosial/politik/keagamaan)

Nama Organisasi Jenis

(masy/sos/pol/agama)

Jabatan Tahun

8. INFORMASI LAIN

a. Penyakit berat yang pernah diderita:

Jenis Penyakit Tahun Lamanya Keterangan

b. Pernah mengalami kecelakaan pada tahun _____ yang berakibat _________________

c. Gaya hidup:

- merokok (*) : ya / pernah tapi sudah berhenti / tidak

- mengkonsumsi alkohol (*) : ya / pernah tapi sudah berhenti / tidak

- mengkonsumsi narkoba (*) : ya / pernah tapi sudah berhenti / tidak

- terlibat perkara kriminal (*) : pernah / tidak

d. Tuliskan alasan ketertarikan Anda mengirimkan lamaran pekerjaan ke Politeknik

Tugu Jakarta.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

e. Tuliskan visi dan misi pribadi Anda.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

f. Keahlian / ketrampilan apa yang Anda miliki, yang dapat menunjang pekerjaan yang

Anda minati?

(*) : pilih salah satu Halaman 3 dari 5Formulir Seleksi Calon Karyawan

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

g. Jika Anda bekerja di suatu tempat, hal apakah yang dapat membuat Anda berhenti

bekerja / keluar dari tempat kerja tersebut?

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

h. Apakah Anda bersedia bekerja di luar jam kerja bila diperlukan? Ya / Tidak (*)

i. Dari manakah Anda mengetahui tentang Politeknik Tugu Jakarta?

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

j. Jika Anda bergabung dengan Politeknik Tugu Jakarta, berapa gaji yang Anda

harapkan?

Rp ____________________ / bulan.

k. Politeknik Tugu Jakarta berlokasi di Jagakarsa, Jakarta Selatan. Jika Anda bergabung

dengan Politeknik Tugu Jakarta, bagaimana perencanaan tempat tinggal Anda?

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

l. Apakah Anda bersedia mengikuti proses seleksi di Jagakarsa dengan biaya sendiri?

Jelaskan.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. REFERENSI (SELAIN SAUDARA KANDUNG)

Tuliskanlah nama orang (beserta keterangan lain) yang pernah bekerja sama dengan Anda

dan mengenal Anda dengan baik sehingga dapat menceritakan kinerja Anda.

Nama Alamat & No. Telepon Hubungan Pekerjaan Berapa lama Anda

mengenalnya?

(*) : pilih salah satu Halaman 4 dari 5Formulir Seleksi Calon Karyawan

Saya menyatakan bahwa semua data di atas adalah benar.

Nama-nama yang tercantum pada nomor 9 dapat dihubungi sebagai referensi.

_______________, ______________________ (tempat & tanggal)

__________________________ (Tanda tangan & nama lengkap)

(*) : pilih salah satu Halaman 5 dari 5Formulir Seleksi Calon Karyawan