SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN

KHUSUS JALUR USM PERIODE JUNI 2013PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER, PENDIDIKAN DOKTER GIGI DAN FARMASI(DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH ORANG TUA /WALI)Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama :.....................................................................................................................................

Pekerjaan:.....................................................................................................................................

Alamat Rumah Lengkap:............................................................................................................................................................................................................................. Kode Pos : ..........................Tlp rmh :.......... - ..................................... HP : ............................................................

Selaku orang tua / wali *) dari Calon mahasiswa :Nama Calon Mahasiswa:............................................................................................................................................

Nomor Peserta USM:..... 13-D ......................

Asal SLTA / Jurusan:.......................................................................... / .............................................................

Nomor Telepon:Rumah : ......... - ......................................... HP : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :1. Sanggup membayar sumbangan sebesar :a. Rp. (terbilang:.............................................................................................) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter.b. Rp. (terbilang:.............................................................................................) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi.c. Rp. (terbilang:.............................................................................................) bila diterima pada Program Studi : Farmasi.2. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak UNJANI, dan tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan /tekanan dari pihak manapun.............................. , ...... - ........................... 2013Pembuat Pernyataan,Tanda Tangan & Nama JelasCatatan :

Besar sumbangan, untuk :

Fakultas Kedokteran : kelipatan Rp. 5.000.000,- dengan batas minimal Rp. 45.000.000,- dan

Program Studi Farmasi : kelipatan Rp. 1.000.000,- dengan batas minimal Rp. 7.500.000,- *) Coret yang tidak perlu.

Meterai

Rp.6000

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR USM PERIODE JUNI PMB UNJANI 2013 06052013