Foro de Integración en Gases Anestésicos

Dr. Ricardo Curcó

Conceptos clave

• Cuanto mayor la captura de un anestésico inhalado, mayor la diferencia entre el gas inspirado y la concentración alveolar, y más lenta la tasa de inducción.

• Tres factores alteran la captura del anestésico: solubilidad en sangre, flujo sanguíneo alveolar, y la diferencia de presiones parciales entre el gas alveolar y la sangre venosa.

Conceptos clave

• Estados de bajo gasto cardíaco predisponen al paciente a sobredosificarse con agentes solubles, puesto que la tasa de aumento de la FA es significativamente mayor.

• Muchos de los factores que aumentan la velocidad de inducción, también aumentan la recuperación: eliminación de la recaptura, flujos altos de gas fresco, volumen pequeño del circuito anestésico, baja absorción del circuito anestésico, alto flujo sanguíneo cerebral, y ventilación aumentada.

Conceptos clave

• La hipótesis unitaria propone que todos los anestésicos inhalados comparten un mismo mecanismo de acción a nivel molecular. Esto es soportado por la observación que la potencia anestésica se encuentra directamente relacionada con su solubilidad en lípidos (regla de Meyer-Overton). Hay debate en cuanto al mecanismo anestésico.

Conceptos clave

• Los anestésicos interactúan con proteínas de membrana específicas, como canales, así como de forma inespecífica con la membrana misma.

• La concentración alveolar mínima (MAC) es la concentración alveolar a la que el gas inhalado previene el movimiento en un 50% de los pacientes, en respuesta a un estímulo estandarizado (incisión quirúrgica).

Conceptos clave

• La exposición prolongada a las concentraciones anestésicas del óxido nítrico puede llevar a depresión de la médula ósea (anemia megaloblástica) y a deficiencias neurológicas (neuropatías periféricas).

• La hepatitis por halotano es extremadamente rara (1/35 000 casos). Los pacientes expuestos a halotano por cortos y múltiples intervalos, edad media, obesos, mujeres y predisposición familiar, tienen un mayor riesgo de padecerlo.

Conceptos clave

• Desflurano e isoflurano tienen mucho menos metabolismo hepático que el halotano, resultando en una menor producción del metabolito proteico implicado en la reacción inmunológica contra el hígado.

• El isoflurano dilata las arterias coronarias, pero mucho menos que la nitroglicerina y la adenosina. La dilatación de las arterias coronarias normales puede teóricamente divergir el flujo desde arterias estenóticas.

Conceptos clave

• La baja solubilidad del desflurano en sangre y tejidos genera una inducción muy rápida, y una emergencia también muy rápida.

• Incrementos rápidos en la concentración de desflurano llevan, en ocasiones, a incrementos preocupantes en la frecuencia cardiaca, presión sanguínea, y niveles de catecolaminas; algo más pronunciado que lo visto con isoflurano, particularmente en pacientes con enfermedad cardiovascular.

Conceptos clave

• El ser inodoro y su incremento rápido a nivel alveolar, hace del sevoflurano una excelente elección para una inducción inhalatoria rápida y adecuada en pacientes pediátricos y adultos.

Anestesia general

• Puede dividirse en tres fases:– Inducción: el halotano y sevoflurano son especialmente

útiles para inducción de paciente pediátrico en quien sea difícil iniciar una vía IV. En adultos lo usual es inducir con agentes IV sin embargo el uso de sevoflurano con su rápida acción lo hace practica en estas situaciones.

– Mantenimiento: independientemente de la edad, el mantenimiento generalmente se realiza con agentes inhalados.

– Despertar: depende de la redistribución por el cerebro y la eliminación a nivel pulmonar del agente a utilizar.

Anestésicos inhalados

• Por sus características, los agentes inhalados tienen propiedades que otros agentes no tienen. Por ejemplo la administración por vía circulación pulmonar presenta una aparición de la droga en sangre mas rápida que la administración intravenosa.

Anestésicos inhalados

• Actualmente en la práctica se utilizan 5 medicamentos inhalados– Óxido nítrico– Halotano– Isoflurano– Desflurano– Sevoflurano

Farmacocinética

• El efecto de los agentes inhalados depende de que se alcance una concentración terapéutica a nivel de SNC.

Fracción inspiratoria (Fi)• Esto dependerá de la tasa de flujo de gas fresco, del

volumen del circuito respiratorio con quien se ira a mezclar el gas y la absorción que haya por parte del sistema.

• A mayor tasa de flujo, menor volumen del sistema y menor absorción del sistema por parte del sistema, el gas inspirado por el paciente será más cercano a la concentración de gas fresco. Clínicamente esto se traduce en una más rápida inducción y recuperación.

Farmacocinética

Fracción alveolar (Fa)• Si el agente inspirado no fuera absorbido por la

circulación pulmonar, la concentración a nivel alveolar seria exactamente igual que la concentración inspirada.

• Como si existe absorción, la concentración alveolar siempre será menor que la concentración inspirada. Entre mayor absorción haya por parte del cuerpo, mayor será la diferencia entre ambas concentraciones.

Farmacocinética

• La concentración del gas será proporcional a la presión parcial. La presión parcial a nivel alveolar además determina la presión parcial a nivel sanguíneo y en tejido cerebral (esto determinara el efecto clínico)

• Por lo tanto, entre mayor sea el absorción por parte del cuerpo del agente anestésico, mayor será la diferencia entre el aire inspirado y el aire alveolar. Todo esto lleva a una inducción más lenta ya que la concentración a nivel alveolar aumenta lentamente.

Anestésicos Inhalados

Absorción

La absorción del anestésico depende de tres factores:• Solubilidad en sangre.• Flujo sanguíneo alveolar.• Diferencia de presión parcial entre el gas

alveolar y la sangre venosa.

Solubilidad en sangre

• Un agente como el óxido nitroso que es relativamente insoluble en comparación con un agente como el halotano que es muy soluble en sangre, tendrá menor difusión hacia la sangre.

• Por lo tanto el oxido nitroso aumentara más rápidamente a nivel alveolar y por ende tendrá una inducción más rápida.

Solubilidad en sangre

• La solubilidad en aire, sangre y tejidos se expresan como coeficientes de partición. Cada coeficiente es la razón entre las dos concentraciones del agente en cada una de las fases en estado estacionario.

• Se define estado estacionario cuando hay una misma presión parcial en ambas fases.

Coeficiente de Partición

Solubilidad en sangre

• Entre mayor sea el coeficiente sangre/gas, mayor será la solubilidad del gas en sangre y por lo tanto mayor será la absorción por parte de la circulación pulmonar.

• Como consecuencia la presión parcial alveolar aumenta más lentamente y la inducción se prolonga.

• Debido a que el coeficiente en grasa/sangre es siempre mayor a 1, la solubilidad en sangre aumenta durante la lipidemia postprandial y disminuye durante la anemia.

Ejemplo

• El oxido nitroso a 37 C con un coeficiente de 0.47: en 1mL e sangre contiene 0.47 de lo que contiene en 1mL de gas alveolar. Por otra parte el halotano con un coeficiente de 2.4 requeriría 5 veces lo que ocupa el oxido nitroso para aumentar la presión parcial en sangre.

Flujo sanguíneo alveolar

• En ausencia de shunts, este será igual al gasto cardiaco.

• Si el GC = 0 entonces también lo será la absorción del anestésico.

• Si aumenta el GC entonces también lo hará la absorción del anestésico a nivel pulmonar, y por lo tanto el aumento de presión parcial a nivel alveolar será más lento al igual que la inducción.

Flujo sanguíneo alveolar

• En agentes poco solubles los cambios en GC no tienen mayor repercusión.

• Estados con bajo GC predisponen a sobredosificaciones por un aumento marcado en la concentración alveolar.

Diferencia de presión parcial entre gas alveolar y sangre venosa

• Esto dependerá de si hubo absorción del agente desde la sangre hacia el tejido.

• Si no hubo absorción por tejidos, la presión será igual en sangre venosa que la alveolar y por lo tanto no habría absorción por la circulación pulmonar.

Diferencia de presión parcial entre gas alveolar y la sangre venosa

• De forma análoga, la absorción del agente por parte de los tejidos dependerá de tres factores: – Coeficiente de partición tejido/sangre, – Flujo sanguíneo en los tejidos y, – Diferencia entre presiones parciales entre la

sangre arterial y el tejido.

Grupos tisulares

• Tejidos ricos en vasos (cerebro, corazón, hígado, riñón y órganos endocrinos): tienen solubilidad moderada con volumen limitado por lo cual alcanzan el estado estacionario de primeros

• Musculo: menor perfusión con mayor volumen de tal forma que la absorción se da por varias horas antes de alcanzar estado estacionario.

• Grasa: características similares al musculo sin embargo al tener una solubilidad mucho mayor, la absorción tarda días en alcanzar estado estacionario.

• Tejidos pobre en vasos (huesos, ligamentos, dientes, cabello, cartílago): tiene absorción insignificante

Grupos Tisulares

Relación FA/FI

Grupos Tisulares

Ventilación• La disminución en la presión parcial alveolar puede ser

contrarrestada con un aumento en la ventilación. En otras palabras seria estar reemplazando el anestésico que se absorbe en la circulación pulmonar.

• Este efecto es más marcado en agentes con alta solubilidad ya que son susceptibles a la absorción pulmonar.

• Por otra parte los agentes insolubles rápidamente alcanzan un FA/Fi = 1.0 rápidamente por lo que aumentar la ventilación tendría poco efecto.

• Anestésicos que deprimen la ventilación como el halotano tendrán un aumento más lento en la presión parcial alveolar y por lo tanto generan un tipo de retrocontrol negativo.

Concentración

• El aumento lento de la concentración alveolar puede ser contrarrestada con aumentar la concentración del aire inspirado. Por otra parte esto genera un efecto de concentración:

• Ej.: si la circulación pulmonar absorbe siempre el 50%, un aire inspirado con concentración de 20% (20 partes de anestésico por cada 100 partes de gas) presentara como resultado una concentración alveolar de 11% (10 partes de anestésico por 90 partes de gas).

Concentración

• Si el aire inspirado es de 80% (80 partes de anestésico por 100 partes de gas), el resultado será una concentración alveolar de 67% (40 partes de anestésico por 60 partes de gas).

• A pesar de que siempre se absorbe un 50%, la concentración alveolar es desproporcionadamente mayor conforme se aumente la concentración del aire inspirado.

• En un caso extremo, un aire inspirado con 100% (100 partes de 100), generaría una concentración alveolar de 100% (50 partes de 50).

Concentración

• El otro efecto aumentar la concentración es el “augmented inflow effect”. Del ejemplo anterior, el gas inspirado a 20% ocupara reemplazar las 10 partes absorbidas, de tal forma que el gas pasaría a tener 10+2 partes anestésico por cada 100 partes de gas (equivale a 12%). Si fuera el gas a 80%, se necesitan reemplazar 40 partes con gas a 80% de tal forma que 40+32 partes de anestésico en un volumen de 100 partes de gas (equivale a 72%)

Concentración arterial

• Normalmente se asume que la presión parcial alveolar y la arterial son iguales. Sin embargo, esto no ocurre. Razones para esto incluyen mezclas con sangre venosa, espacio muerto alveolar y distribución no homogénea del gas.

Concentración arterial

• La existencia de diferencias en la ventilación-perfusión aumentan la diferencia alveolar-arterial.

• Ante una diferencia de estas tendríamos un aumento en la presión alveolar (particularmente para agentes altamente solubles) y una caída de la presión parcial arterial (particularmente para agentes poco solubles).

• Una intubación bronquial o un shunt intracardiaco afectarían más la inducción del óxido nitroso que del halotano.

Eliminación

• La recuperación en anestesia depende de disminuir la concentración del anestésico a nivel de tejido cerebral.

• La eliminación puede darse por biotransformación, perdida transcutánea o por exhalación.

Eliminación

• Biotransformación: poco impacto en la presión parcial alveolar. Tiene mayor efecto en la eliminación de anestésicos solubles con extenso metabolismo (metoxiflurano). El halotano tiene mayor biotransformación que el isoflurano lo cual le da una eliminación más rápida. Los CYP2E1 tienen importancia en ciertos anestésicos volátiles.

• Transcutánea: es insignificante.

Eliminación

• Exhalación: es la ruta más importante. Muchos de los factores que aceleran la inducción, también aceleran la recuperación (eliminación del rebreathing, alto flujo de gas fresco, bajo volumen del circuito, baja absorción por el circuito, solubilidad disminuida, alto flujo cerebral, aumento en la ventilación).

• La eliminación del oxido nitroso es tan rápida que el oxígeno alveolar y el CO2 se diluyen, esto resulta en hipoxia por difusión el cual se previene administrando 100% O2 por 5-10 min posterior a descontinuar el oxido nitroso.

Eliminación

• En general la tasa de recuperación es más rápida que la tasa de inducción porque los tejidos que no han alcanzado el estadio estacionario seguirán absorbiendo el anestésico hasta el punto en que la presión parcial del tejido sea mayor a la presión parcial del alveolo.

• Esto no aplica para anestesias prolongadas ya que la presión parcial en el tejido ya se habrá acercado al valor de la presión parcial en el alveolo.

Farmacodinamia• Los anestésicos inhalados interactúan con numerosos canales

iónicos a nivel de SNC y SNP. • El oxido nitroso así como el xenón inhiben el receptor de NMDA

(excitatorios)• Otros pueden actuar inhibiendo canales excitatorios mientras

promueven la actividad de canales inhibitorios. • Lugares que son comúnmente afectados por varios anestésicos son

– Sistema reticular activador.– Corteza cerebral.– Cuniatus.– Corteza olfatoria.– Hipocampo.

Farmacodinamia

• A nivel de medula espinal generan depresión en la transmisión excitatoria a nivel de columna dorsal (involucrado en la transmisión del dolor)

• Los anestésicos inhalados no tienen un mecanismo en común. Se pensaba que si dado que la potencia anestésica se asociaba con la liposolubilidad (ley de Meyer-Overton), sin embargo esto es solo un aproximado.

Relación solubilidad - MAC

Farmacodinamia

• Muchos anestésicos actúan sobre el receptor GABA (inhibitorio) además de que los agonistas GABA potencian el efecto anestésico mientras que sus antagonistas contrarrestan la anestesia.

• Otro sitio potencial de acción es el receptor de glicina en su subunidad alfa.

Neurotoxicidad anestésica

• Se ha planteado el riesgo de que la anestesia produzca daño a nivel cerebral. En niños podría generar apoptosis y lesiones a nivel sináptico.

• Actualmente no existe suficiente evidencia que promueva algún cambio en la práctica de la anestesia.

Neuroprotección y precondicionamiento cardiaco

• Los anestésicos inhalados generan cierta protección a nivel neuronal y cardiaco ante lesiones de reperfusion.

• Esto se da por un precondicionamiento (célula que ha sufrido de isquemia estará protegido ante un evento isquémico mayor en un futuro)

• Se asocian a apertura de canales KATP de tal forma que disminuyen la concentración mitocondrial de calcio y reducción de especies reactivas de oxigeno.

Concentración alveolar mínima (MAC)

• Concentración a nivel alveolar de un anestésico que previene el movimiento en 50% de los pacientes ante un estimulo estandarizado (incisión quirúrgica)

• MAC 1.3 previene movimiento en 95% de los pacientes mientras que MAC 0.3 – 0.4 se asocia a despertar cuando solo se utiliza un agente anestésico (no es lo usual)

• El MAC es afectado por varias variables. Una de las más importantes es la caída de MAC de 6% por cada década de vida.

• El MAC se mide como el % a 1 atmosfera, ósea, la presión parcial.

Características Físicas

Factores que afectan la MAC

Óxido nitroso

• Propiedades físicas– Sin color y sin olor.– No explosivo y no inflamable, sin embargo capaz de

combustión.– Es un gas a temperatura y presión ambiente. Puede

mantenerse como liquido bajo presión. – Económico pero con problemas de seguridad por lo

que se ha buscado en alternativas como el xenón.– Antagonista de NMDA.

Efectos

• Cardiovascular: estimulo simpático por catecolaminas. Parámetros se mantienen sin cambios o levemente elevados. Puede observarse depresión miocárdica en presencia de enfermedad coronaria o en hipovolemia severa. Hay constricción de vasos pulmonares con aumento modesto de la presión ventricular derecha. La RVP no se alteran de forma significativa.

Efectos

• Respiratorio: taquipnea con disminución del volumen corriente (estimulo de CNS y activación de receptores de estiramiento pulmonar). Efecto mínimo en la ventilación-minuto y niveles de PCO2. La respuesta a hipoxia por quimiorreceptores periféricos disminuye marcadamente lo cual es un problema en la recuperación.

Efectos

• Circulación cerebral: aumento de flujo y volumen aumento de presión intracraneana. Además aumenta el consumo de oxígeno a nivel cerebral.

• Neuromuscular: no tiene efecto relajante significativo. A concentraciones altas causa rigidez. No genera hipertermia maligna.

• Renal: cae el flujo renal por aumento de la resistencia vascular caída en la TFG y flujo urinario.

• Hepático: cae el flujo hepático sin embargo en menor grado que los agentes volátiles.

• Gastrointestinal: riesgo de nausea y vómitos posoperatorios.

Biotransformación

• Casi todo se exhala. Una pequeña cantidad difunde por la piel. Un 0.01% sufre metabolismo.

• Oxidan irreversiblemente el cobalto en la Vit B12. Por lo tanto inhiben enzimas dependiente de Vit B12 se afecta la formación de metionina necesaria para la mielina y se afecta la síntesis de ADN. Exposición prolongada lleva a anemia megaloblástica y neuropatías periféricas.

• Posibles efectos teratógenos, evita en paciente embarazadas (primeros dos trimestres).

Contraindicaciones

• Difunde hacia cavidades con aire mas rápido de lo que el nitrógeno puede ser absorbido por la sangre. – Neumotórax: al inspirar aire con oxido nitroso

aumenta el volumen, si la cavidad es rígida entonces aumenta la presión.

– Obstrucción intestinal con distensión.– Embolismo aéreo.– Aire intracraneal o intraocular.– Quistes aéreos pulmonares.

Interacciones

• Debido a su MAC elevado, el oxido nitroso no puede ser utilizado individualmente como anestésico general por lo que frecuentemente debe utilizarse junto con agentes volátiles mas potentes

• El uso de oxido nitroso 65% disminuye el MAC de otros anestésicos volátiles en 50%. A pesar de que no es benigno, atenúa los efectos circulatorios y respiratorios de los anestésicos volátiles.

Interacciones

• Potencia el bloque neuromuscular pero en menor grado que los volátiles

• El disminuir la concentración de oxido nitroso aumenta la concentración de agentes volátiles a pesar de que el vaporizador se mantenga igual.

• Presenta efecto invernadero.

Halotano

• Propiedades físicas:– No inflamable y no explosivo

• Raramente usado en EU

EfectosCardiovascular: Reducción dosis dependiente de la PA debido a depresión miocárdica directa. • Un MAC x 2.0 se asocia con caída de 50% de la PA y GC. • La depresión miocárdica se da por interferencia con el

intercambio sodio-calcio así como la utilización intracelular de calcio.

• Disminuye el flujo coronario (por la caída de la PA).• Afecta el barorreflejo ante hipotensión. • Disminuye la conducción por el nodo SA. • Sensibiliza el corazón al efecto arritmogenico de la

epinefrina (dosis mayores de 1.5 mcg/kg deben evitarse). Las RVP no cambian

Efectos

• Respiratorio: respiraciones rápidas y superficiales, disminuye la ventilación con aumento de PaCO2.

• Aumenta el umbral apneico (mayor nivel de PaCO2 al cual el paciente se mantiene en apnea).

• Produce depresión a nivel bulbar y disfunción de músculos intercostales.

• El estimulo hipoxico esta severamente deprimido incluso con 0.1MAC.

• Potente broncodilatador sin embargo disminuye el aclaramiento de moco lo que promueve hipoxia y atelectasias posoperatorias.

Efectos

• Cerebral: disminuye la resistencia vascular y aumenta el flujo. Afecta la autorregulación. Aumento en la presión intracraneana pueden prevenirse con hiperventilación previo a la administración del halotano.

• Neuromuscular: relaja musculo esquelético y potencia agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Puede producir hipertermia maligna.

Efectos

• Renal: disminuye flujo sanguíneo, TFG, flujo urinario por los cambios cardiovasculares. Disminución mayor del flujo sanguíneo que de la TFG lo cual aumenta la fracción de filtración.

• Hepático: disminución del flujo en relación con la caída del GC. Afecta el metabolismo y aclaramiento de medicamentos (fentanilo, fenitoina, verapamilo). Leve aumento de transaminasas. Constricción de la arteria hepática. Retención de BSP.

Biotransformación y toxicidad

• Oxidado por CYP2EI a acido trifluoroacético. • Hepatitis por halotano es infrecuente

(personas con historia de toxicidad, varias exposiciones en poco tiempo, mujeres obesas).

• Se cree que es de causa inmunológica.

Contraindicaciones

• Trastornos hepáticos posterior a exposición a anestésicos.

• Cuidado en pacientes con masas cerebrales por riesgo de hipertensión por el aumento de flujo cerebral (ocurre con todos los anestésicos inhalados).

• Disfunción ventricular izquierda.• Uso de epinefrina o feocromocitoma.

Interacciones

• Efecto inotrópico negativo potenciado por beta bloqueadores o bloqueadores de canales de calcio.

• Fluctuaciones en PA y arritmias asociado a uso con antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la MAO.

Isoflurano

• Propiedades físicas– Anestésico volátil no inflamable con olor a éter.

Efectos

• Cardiovascular: mínima depresión ventricular izquierda. GC se mantiene por barorreflejo (aumenta de FC). Aumenta el flujo sanguíneo muscular, disminuye RVP y disminuye PA. Dilatación de arterias coronarias.

• Respiratorio: depresión respiratoria con taquipnea poco pronunciada el efecto neto es una caída pronunciada de la ventilación-minuto. Niveles bajos de isoflurano afectan la respuesta a hipoxia e hipercapnia. Broncodilatador pero no tan potente como halotano.

Efectos

• Cerebral: a concentraciones mayores a 1 MAC aumenta la presión intracranea por aumento de flujo (efectos menos pronunciados que el halotano) el cual es revertido con hiperventilación. A diferencia del halotano la hiperventilación no tiene que ser administrado previo al uso del agente. Disminuye requerimientos de oxigeno.

• Neuromuscular: relajación de musculo esquelético• Renal: disminuye flujo sanguíneo, TFG y flujo urinario• Hepático: cae el flujo sin embargo se mantiene mejor que

con el halotano debido a que no hay constricción de la arteria hepática. No afecta PFH.

Biotransformación y toxicidad

• Se metaboliza a acido trifluoroacético.• Neurotoxicidad poco probable incluso en

presencia de inductores enzimáticos.• Metabolismo oxidativo limitado que minimiza

riesgo de disfunción hepática.

Contraindicaciones

• No tiene contraindicaciones especificas.• Puede no ser tolerado en hipovolemia por sus

efectos vasodilatadores.• Puede generar hipertermia maligna.

Desflurano

• Propiedades físicas– Hierve a temperatura ambiente a grandes

altitudes por lo que requiere de un vaporizador especial.

– Baja solubilidad en sangre que permite rápida inducción y emergencia de la anestesia. Su concentración alveolar se acerca a su concentración inspirada mucho mas rápida que con otros agentes volátiles lo cual permite un mejor control por parte del anestesista.

Desflurano

• Tiempo para despertar es 50% menos que con el isoflurano

• Presenta un coeficiente de partición incluso menor que el oxido nitroso

• Tiene ¼ de la potencia de otros agentes volátiles pero es 17 veces mas potente que el oxido nitroso.

• En resumen: alta presión de vapor, corta duración del efecto y potencia moderada

Efectos

• Cardiovascular: similar al isoflurano. Aumentos en dosis se asocian a disminuciones en resistencias vasculares con caídas en la PA. El GC se mantiene o cae poco. Moderado aumento de FC, presión venosa central y presión de la arteria pulmonar que no son aparentes a dosis bajas. El aumento rápido en las concentraciones puede llevar a aumentos preocupantes de FC, PA y catecolaminas (atenuado con fentanilo, esmolol o clonidina).

Efectos

• Respiratorio: disminución en el VC y aumento de la FR. En forma neta cae la ventilación con aumento de PaCO2. Deprime la respuesta ventilatoria al aumento de PaCO2. Irritante de la vía aérea. Puede aumentar la resistencia en niños con vías aéreas reactivas. Estos problemas lo hacen un agente pobre para inducción inhalada.

Efectos

• Cerebral: caída en la resistencia con aumento del flujo y la presión. La caída en la tasa metabólica tienda a causar vasoconstricción y de esta forma se modera el incremento en flujo sanguíneo lo cual mantiene una perfusión adecuada incluso durante hipotensión inducida por Desflurano (mmHg = 60 mmHg).

Efectos

• Neuromuscular: disminución dosis dependiente de train of four y estimulación nerviosa periférica tetánica.

• Renal: no hay evidencia de nefrotoxicidad. Al igual que los demás anestésicos, por caída del GC se espera caída en el flujo urinario y la TFG.

• Hepático: no afecta PFH. Tiene metabolismo mínimo por lo cual el riesgo de hepatitis es también mínimo.

Biotransformación y toxicidad

• Mínimo metabolismo: Niveles en suero y orina de metabolitos son igual a los preanestesicos.

• El Desflurano puede formar monóxido de carbono como resultado del absorbente de CO2 (particularmente por soda de hidróxido de bario, pero también de sodio y potasio).

• En caso de intoxicación por CO se puede detectar por gases arteriales o por oximetrías de pulso anormales.

Contraindicaciones

• Hipovolemia.• Hipertermia maligna.• Hipertensión endocraneana.

Interacciones

• Potencia bloqueadores neuromusculares no despolarizantes al igual que isoflurano.

• Puede utilizarse epinefrina de forma segura hasta 4.5mcg/kg ya que no sensibiliza el miocardio al efecto arritmogenico.

• Se ha asociado a delirium en pacientes pediátricos.

Sevoflurano

• Solubilidad en sangre levemente mayor que Desflurano

• Rápida aumento en la concentración alveolar lo cual lo hace excelente opción para inducciones con inhalaciones rápidas tanto en pediátrica como adultos inducciones con 4 – 8% de sevoflurano con 50% de oxido nitroso y oxigeno se alcanzan en 1 min.

Sevoflurano

• Su baja solubilidad resulta en caída rápida de la concentración alveolar lo cual permite una emergencia rápida en comparación con isoflurano.

• Su presión de vapor moderada le permite ser utilizado con un vaporizador convencional.

Efectos

• Cardiovascular: leve depresión en la contractilidad miocárdica. Presenta caída en la RVP y PA menores que el isoflurano y Desflurano. Presenta poco o ningún aumento en la FC por lo cual el GC no se mantiene tan adecuadamente como con los otros agentes. Puede prolongar el QT sin embargo no se conoce su importancia clínica.

Efectos

• Respiratorio: deprime la respiración y es broncodilatador en una misma magnitud que el isoflurano

• Cerebral: similar a los otros agentes aumenta el flujo sanguíneo y la presión. A MAC > 1.5 se ha visto que interfiere con la autorregulación del flujo lo cual afectaría la perfusión en casos de hipotensión hemorrágica. Este efecto sobre la autorregulación es menos pronunciado que con el isoflurano. El requerimiento metabolico de oxigeno disminuye.

Efectos

• Neuromuscular: relajación muscular adecuada para intubación en niños

• Renal: Disminuye flujo renal levemente. Sus metabolitos afecta la función tubular

• Hepático: disminuye flujo portal pero aumenta flujo a través de la a. hepática lo cual mantiene perfusión adecuada. No se asocia con hepatotoxicidad.

Biotransformación

• El citocromo P-450 metaboliza el sevoflurano a una tasa que es ¼ la del halotano pero 10 a 25 veces la del isoflurano y Desflurano (puede ser inducido por etanol o fenobarbital). Se presenta un aumento en niveles de floruro sin embargo no se ha visto disfunción renal.

• El uso de hidróxido de bario o soda lime produce el “compuesto A” el cual es neurotóxico. No ocurre si se utiliza hidróxido de calcio.

• A pesar de que no se ha visto nefrotoxicidad, se recomienda un flujo de gas fresco mayor a 2 L/min en cirugías prolongadas y que se evite en pacientes con nefropatías.

Contraindicaciones

• Hipovolemia• Hipertermia maligna• Hipertensión endocraneana

Interacciones

• Al igual que los demás agentes potencia bloqueadores neuromusculares no despolarizantes.

• No sensibiliza al efecto arritmogenico de las catecolaminas.

Xenon