fou senioriums slutrapport samordnad vårdplanering

Projektägare: FoU Seniorium Rapport 2011:01 Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare

Samordnad vårdplanering:

Varför fungerar det inte alltid?

Erika Lindström

Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid? Rapport 2011:01

Projektägare: FoU Seniorium 1(43)

Projektansvarig: Erika Lindström, Med dr, Projektledare

Sammanfattning När en patient som är färdigvårdad på sjukhus och ska skrivas ut så kan patienten behöva

fortsatt vård och omsorg för att klara av sitt dagliga liv efter utskrivning. För att detta ska

fungera i praktiken finns flera lagar och förordningar samt överenskommelser som den slutna

hälso-och sjukvården, socialtjänsten i kommunerna samt den öppna hälso-och sjukvården

ska följa. Allt detta ska samordnas i en process, samordnad vårdplanering, som är komplex

och där ansvarsfördelningen ibland är otydlig vilket kan resultera i små såväl som stora

problem både för de inblandade aktörerna men framförallt för patienten.

FoU Seniorium fick i uppdrag av sina huvudmän; Stockholms läns landsting,Täby, Danderyd,

Vallentuna, Österåker kommuner samt Lidingö och Vaxholm stad att identifiera problem i

arbetet med samordnad vårdplanering för äldre; Varför fungerar det inte alltid? Tanken är att

resultaten ifrån projektet kan leda till vidare arbete med förbättringar av samarbetet mellan

kommunerna i nordostområdet, primärvården, Danderyds sjukhus och Danderydsgeriatriken.

Projektet genomfördes under 2010 och stora mängder av information har analyserats där

bl.a. följande slutsatser kunde konstateras:

Danderyds sjukhus samt även i viss mån Danderydsgeriatriken behöver riktlinjer och

fungerande rutiner för hela samordnad vårdplaneringsprocessen som följs upp och

utvärderas samt förändras om så behövs för att säkerställa sitt ansvar för samordnad

vårdplanering.

Kommunerna, Danderyds sjukhus, Danderydsgeriatriken och primärvården vill att

kommunikation och samarbete förbättras.

Primärvården behöver och vill vara med på samordnad vårdplanering i större

omfattning än vad som sker idag.

Danderyds sjukhus, men även i viss mån Danderydsgeriatriken behöver

ändamålsenliga möteslokaler för samordnad vårdplaneringsmöten.

Handhavandet av IT-stödet för samordnad vårdplanering WebCare på Danderyds

sjukhus och Danderydsgeriatriken samt i viss mån inom primärvården måste fungera

bättre. Grundutbildning i WebCare och förbättringar av systemet önskas av alla

aktörerna.

Förbättrad information behövs till patient och anhöriga samt även ökad

patientdelaktighet och bemyndigande innan och under samordnad

vårdplaneringsmötet.




Innehåll

Förord .................................................................................................................................. 3

Inledning .............................................................................................................................. 4

Uppdrag ............................................................................................................................... 5

Syfte ..................................................................................................................................... 5

Projektmål ............................................................................................................................ 5

Organisation ........................................................................................................................ 5

Förkortningar ....................................................................................................................... 6

Metod ................................................................................................................................... 7

Genomförande ................................................................................................................... 7

Urval .................................................................................................................................. 7

Datainsamling och Databearbetning .................................................................................. 8

Resultat ................................................................................................................................ 9

Del 1. Samordnad vårdplanering ....................................................................................... 9

Samordnade vårdplaneringsmöten ................................................................................10

Lagar och förordningar som reglerar samordnad vårdplanering ....................................10

Del 2: Hur fungerar Samordnad vårdplanering idag? ........................................................11

Aktuellt kunskapsläge nationellt och regionalt ...............................................................11

IT stöd för samordnad vårdplanering .............................................................................15

Intervjuer med olika samverkansaktörer/professioner ....................................................15

Del 3: Hur går det till i praktiken? ......................................................................................28

Del 4: Förslag på förbättringar. .........................................................................................30

Förslag på förbättringar inom samordnad vårdplanering................................................30

Slutsatser ............................................................................................................................36

Sammanfattande slutsatser ..............................................................................................37

Referenser ..........................................................................................................................38

Bilaga 1A .............................................................................................................................41

Bilaga 1B .............................................................................................................................42

Bilaga 2 ...............................................................................................................................43




Förord

Ett stort tack till var och en som alla som bidragit och därmed gjort denna rapport möjlig; alla

intervjuade, patienter och personal vid Danderydsgeriatriken och Danderyds sjukhus, Felicia

Gabrielsson-Järhult, Maria Fors, Beatrice Nygren, Ann-Christin Ledstam, Cecilia

Staffansson, Mariann Hedström, Stina Seger, Leili Hagman, Gunilla Hjelm-Wahlberg, Gunnel

Blomgren samt mina medarbetare på FoU Seniorium; Isabella Scandurra, Pia Klein. Till sist

ett stort varmt tack till Britt Östlund, tidigare FoU chef på FoU Seniorium.

Vid frågor så kontakta gärna författaren på e-post: [email protected]

mailto:[email protected]




Inledning Varför fungerar det inte alltid samordnad vårdplanering tillfredsställande? Vad är egentligen

samordnad vårdplanering och hur gör man? När fungerar det och för vem? Är patienten i

fokus?

Samordnad vårdplanering är komplex process med många inblandade där ansvarsgränserna

inte alltid är tydliga, vilket ibland resulterar i små såväl som stora problem för de inblandade:

”Försvunna patienter, gråtande sjuksköterskor, arga biståndshandläggare och var är

primärvården? Och vem lyssnar på Ellen 85 år?”

I detta projekt ”Samordnad vårdplanering: Varför fungerar det inte alltid” har jag försökt

utreda uppdraget ”Varför samordad vårdplanering inte fungerar tillfredsställande” som

initierades av FoU Senioriums styrgrupp med anledning av bl.a. julen 2008 då det var många

röda dagar och det blev allmänt kaos på akutsjukhusen i Stockholms län.

Uppdraget var från början ”luddigt” formulerat. För vem fungerar det inte tillfredsställande?

Jag beslöt då för att se på den samordande vårdplaneringsprocessen genom ”olika ögon”

dvs. de olika aktörerna med hjälp av enskilda intervjuer. De som dock inte fick vara med var

huvudpersonerna, patienterna. Varje samordnad vårdplanering är unik och för att hitta

problemen via patienterna krävdes mer tid än vad som fanns inom projektets tidsramar.

Istället valde jag att fokusera på helheten för att kunna komma åt de problem och möjligheter

som finns, för att de aktörer som oftast är inblandade i samordnad vårdplanering ska få en

möjlighet till förbättringar som kan komma patienten tillgodo i slutändan.

För att ändå ha med patientperspektivet på något sätt valde jag att observera ett antal olika

samordnade vårdplaneringsmöten, men då varje möte är unikt så är inte dessa möten

representativa för de olika verksamheterna, utan endast i viss mån rådgivande. Människor

som är medvetna om att de observeras beter sig ofta annorlunda vilket kan maskera olika

brister.

Utifrån de tidsramar jag fick för projektet så hade mer tid behövts för att följa upp all

information som samlades in via intervjuer och andra källor. Tidsåtgången för varje enskilt

moment var också svår att beräkna särskilt då analyserna av intervjuerna tog betydligt längre

tid än som beräknats. De olika observationerna hade också behövts mer tid för att

analyseras då de innehöll mycket information om det informella beteende hos de olika

aktörerna.

Det vore intressant att få följa utvecklingen av den samordnade vårdplaneringsprocessen i

detta geografiska område utifrån den nya kunskap som nu tillkommit och som presenteras

dels i denna rapport, vilken aktörerna och andra intresserade kan ta del av via FoU

Senioriums hemsida: www.seniorium.se samt via ett seminarium med riktad inbjudning till de

olika aktörerna.

Nu är bollen deras. ”Chanser får vi alla, men vi måste ta dem.”

http://www.seniorium.se/




Uppdrag Forsknings- och utvecklingsenheten FoU Seniorium har fått i uppdrag av sina huvudmän

(Stockholms läns landsting, Danderyd, Österåker, Vallentuna, Täby kommuner samt Lidingö

och Vaxholms stad) att identifiera problem i arbetet med samordnad vårdplanering för äldre.

Projektet kan leda till vidare arbete med förbättringar av samarbetet mellan kommunerna i

nordostområdet, primärvården, Danderyds sjukhus och Danderydsgeriatriken.

Syfte Projektets syfte är att utreda varför samordnad vårdplanering inte alltid fungerar i praktiken

trots att det finns lagar och förordningar.

Projektmål Att översiktligt beskriva det aktuella kunskapsläget, regionalt och nationellt, om

samordnad vårdplanering.

Att med hjälp av detta kunskapsläge och intervjuer med olika samverkansaktörer

inom huvudmännens geografiska område, identifiera och beskriva problem och

möjligheter för en god samordnad vårdplanering.

Organisation Styrgrupp: Britt Östlund, chef FoU Seniorium: [email protected]

Expertgrupp: Felicia Gabrielsson-Järhult, doktorand Hälsohögskolan i Jönköping:

[email protected]

Isabella Scandurra, forskare i medicinsk informatik och Projektledare

Kommunikationstjänster för äldreomsorgen FoU Seniorium:

[email protected] , [email protected]

Projektledare/Projektmedarbetare: Med dr Erika Lindström, Utvecklingskoordinator FoU

Seniorium: [email protected]









Förkortningar SVP: Samordnad vårdplanering

SVPL: Samordnad vårdplan

SVP-möte: Samordnad vårdplaneringsmöte

SoL: Socialtjänstlagen

HSL: Hälso-och sjukvårdslagen

PV: Primärvården

USÖ: Universitetssjukhuset i Örebro

SSK: Sjuksköterska

DSK: Distriktssköterska

HSNf: Hälso-och sjukvårdsnämndens förvaltning

HSN: Hälso- och sjukvårdsnämnden

KSL: Kommunförbundet i Stockholms län

SLSO: Stockholms läns sjukvårdsområde

BiB: Biståndshandläggare

SÄBO: Särskilt boende

DSG: Danderydsgeriatriken

ADL: Aktiviteter i dagligt liv




Metod

Genomförande

Projektet delades in i fyra delar:

Del 1. Hur ser samordnad vårdplanering ut formellt? Vilka lagar och förordningar är det som

gäller.

Del 2. Hur fungerar det idag? Aktuellt kunskapsläge om samordnad vårdplanering regionalt

och nationellt samt intervjuer med olika samverkansaktörer/professioner i huvudmännens

geografiska område;

Sjuksköterskor och läkare på Danderyds sjukhus; olika kliniker.

Sjuksköterskor, läkare och paramedicinare på Danderydsgeriatriken.

Distriktssköterskor och läkare på olika primärvårdsmottagningar.

Biståndshandläggare från olika kommuner.

Del 3. Vad sker informellt? Hur går det till i praktiken?

Studiebesök som observatör på 3-4 samordnade vårdplaneringar, sk samordnade

vårdplaneringsmöten , på vardera Danderyds sjukhus respektive Danderydsgeriatriken.

Observationsschema enligt Johansson & Fogelberg 2008, där närvaro, stöd, bemötande,

information samt aktivt deltagande observeras.

Del 4. Förslag på förbättringar inom samordnad vårdplanering.

Urval

Litteratursökning om samordnad vårdplanering till del 1 och del 2 gjordes dels via PubMed,

en databas för vetenskapliga referenser inom bl.a. medicin och omvårdnad, hemsidor för

andra FoU miljöer/enheter i Sverige, Socialstyrelsens hemsida samt via personliga kontakter

under projektets gång.

Intervjupersonerna till del 2 valdes ut dels slumpvis och dels efter spontanintresse efter

förfrågan via e-post eller telefonkontakt med verksamhetschefer/

avdelningsläkare/chefssjuksköterskor/vårdadministratörer. Intervjuerna på Danderyds

sjukhus är koncentrerade till kliniker med störst andel vårdplaneringar såsom

medicinkliniken, samt även hjärtkliniken. De intervjuade garanterades anonymitet. Totalt

intervjuades 22 stycken fördelat på 4 biståndshandläggare/biståndshandläggarchef från 3

olika kommuner, 4 distriktssköterskor/verksamhetschef från 4 olika husläkarmottagningar, 4

sjuksköterska/sjukgymnast/läkare från Danderydsgeriatriken, 2

vårdadministratör/kvalitetsutvecklare från Danderyds sjukhus samt 8

sjuksköterskor/läkare/koordinatorer från Danderyds sjukhus. Andelen intervjuad




vårdpersonal är större från Danderyds sjukhus då de är fördelade på olika kliniker,

avdelningar och profession.

De olika samordnade vårdplaneringar som observerades i del 3 valdes ut av

chefssjuksköterskor på olika avdelningar inom Danderydsgeriatriken och olika avdelningar

inom medicinkliniken Danderyds sjukhus med hjälp av på förhand fastställda kriterier av FoU

Seniorium (Bilaga 1A och 1B). Samtliga observationer skedde under 1 veckas tid i juni

månad 2010.

Datainsamling och Databearbetning

Intervjuerna i del 2 utgick ifrån ett antal intervjufrågor (Bilaga 2). Dessa intervjuer gjordes via

personligt möte eller via telefonkontakt och tog mellan 1-2 timmar. Intervjuerna skrevs för

hand för att sedan renskrivas på dator. Kompletteringar med telefonkontakt eller e-post

gjordes i vissa fall då något var oklart eller obesvarat.

Intervjusvaren listades sedan i ett Excelark för varje intervjufråga och intervjuad vilken

delades in i olika aktörstillhörighet; kommun/primärvård/sjukhus/Danderydsgeriatriken.

Sjukhusgruppen delades också in i olika kliniker och avdelningar. Alla svar från samma aktör

”klumpades ihop” för gemensam analys.

Vid studiebesöken i del 3 som observatör på olika samordnade vårdplaneringsmötena,

användes ett observationsschema enligt Johnsson & Fogelberg, 2008. Utifrån

observationsschemat skrevs en sammanfattande deskriptiv rapport om varje observation.

Därefter analyserades varje rapport utifrån de problemområden som tidigare bl.a.

rapporterats gällande samordnade vårdplaneringsmöten (Ring, 2005; Liden, 2009).




Resultat

Del 1. Samordnad vårdplanering

När en patient som skrivs in på sjukhus bedöms av behandlande läkare att behöva vård och

omsorg för att klara sitt dagliga liv efter utskrivning från sjukhuset, eller vid förändrat vård-och

omsorgsbehov eller flytt till ett vårdboende, så ska en samordnad vårdplan (SVPL) upprättas

där det beskrivs vilka fortsatta insatser som behövs samt ansvarsfördelningen för dessa.

Detta sker i en process; Samordnad vårdplanering (SVP) där den behandlande läkaren ska

samråda med patient, närstående och företrädare från berörda enheter för att bestämma hur

vårdplaneringen ska genomföras. Därefter genomförs vårdplaneringen med personal från

berörda enheter som har den kompetens som anses behövas för att tillgodose patientens

behov av insatser efter utskrivning. En vårdplan (SVPL) ska upprättas där det ska framgå

vilka insatser som behövs för att hälso-och sjukvård samt socialtjänst av god kvalitée ska

uppnås (Socialstyrelsen SOSFS 2005:27). Den enskilde patienten avgör själv om denne vill

ansöka om kommunala insatser. Det medicinska ansvaret överförs också mellan vårdgivare,

vilket gör att SVP blir ett av de viktigaste stegen i vård-, omsorg- och rehabiliteringsskedjan

för patienten.

SVP kan delas in i flera delmoment;

1. Inskrivning av patient skickas till kommun och primärvård via IT-stöd eller fax.

2. Beslut av behandlande läkare på sjukhus/slutenvård att kalla till SVP om samtycke av

patient.

3. Kallelse om SVP skickas till kommun och primärvård via IT-stöd eller fax.

4. Kommun och primärvård kommer överens med sjukhuset, patient och eventuellt anhöriga i

vilken form SVP ska genomföras på; telefonmöte, fysiskt möte eller

videovårdplanering/annan IT-form.

5. Tidpunkt för möte bestäms tillsammans med patient och eventuella anhöriga.

6. SVP-möte med representanter för berörda aktörer samt patient och eventuellt anhöriga.

7. SVPL upprättas och justeras av alla berörda aktörer.

8. Utskrivningsmeddelande skickas till kommun och primärvård via IT-stöd eller fax.

9. Utskrivning av patient.

10. Uppföljning av SVP?

En uppföljning av patienten efter utskrivning är egentligen givet. Hur blev det för patienten

och vad måste åtgärdas samt förbättras dels omedelbart för patienten men dels också för att

SVP generellt ska kunna fungera bättre i fortsättningen? Ansvaret för denna uppföljning är

oklar samtidigt som enskilda aktörer som kommun och primärvård kan ha en egen

uppföljning efter patientens hemkomst så att allt fungerar omsorgsmässigt och medicinskt.

Slutenvården däremot som har ansvaret för att SVP genomförs har däremot inget uppdrag

att följa upp SVP och dess resultat, vilket omöjliggör både positiv eller negativ feedback. En




oberoende instans vore optimalt då avvikelser kan inrapporteras och sammanställas centralt,

samt opartiskt följa upp de olika inblandade aktörernas beslut och handlingar, samt agera

därefter.

Samordnade vårdplaneringsmöten

SVP-mötena kan ske dels via telefon där slutenvårdens sjuksköterska (SSK) oftast har

kontakt med kommunens biståndshandläggare/vårdplanerare och/ eller primärvårdens

distriktssköterska (DSK). Patienten kan ibland vid enkla fall också själv ha direktkontakt med

biståndshandläggaren. Det fysiska SVP mötet på sjukhus med flera olika aktörer kan anta

olika modeller;

1. Förmöte mellan biståndshandläggare och avdelningsSSK. Därefter träffar

biståndshandläggaren patient och eventuella anhöriga utan avdelningspersonal.

2. Alla aktörer och patient samt eventuella anhöriga deltar hela tiden.

3. Mötet är tvådelat, där slutenvårdens personal deltar en kort stund för medicinsk

redogörelse och eventuella frågor i första delen. Därefter lämnar de mötet och

biståndshandläggaren samt patient, eventuella anhöriga samt ibland

hemtjänstrepresentant är kvar mötet ut.

Det är meningen att primärvårdens patientansvariga DSK också ska medverka på de fysiska

SVP-mötena om de bedöms vara behövda, men DSK gör det sällan pga tidsbrist. Istället har

slutenvårdens SSK ofta telefonkontakt med DSK. Ibland fungerar inte kommunikationen

mellan slutenvården och primärvården vilket kan resultera i för patienten bruten vårdkedja

med mer eller mindre allvarliga konsekvenser.

På senare år används också olika SVP-mötesmodeller med vårdplaneringsteam som

antingen kan vara fasta på sjukhus (landstings-eller kommunfinansierade) eller mobila team

från kommunen. Numera använder en del landsting och kommuner videovårdplanering

istället för fysiska möten. Detta är mer vanligt i de landsting där avstånden geografiskt är

stora till sjukhusen som t ex i Norrland, men videovårdplanering börjar även bli vanligt i

övriga delar av Sverige1.

Lagar och förordningar som reglerar samordnad vårdplanering

SVP regleras av olika lagar och förordningar, främst föreskriften SOSFS 2005:27, samverkan

vid in-och utskrivning av patienter i slutenvård, och Lag 1990:1404 , om kommunernas

betalningsansvar för viss hälso-och sjukvård, senare ändrad till Lag 2003:193. Lag 1990:

1404, infördes 1992 inför Ädelreformen 1992 som en morot/piska för varje aktör se till att

1 Muntlig information från Lars Johansson, förvaltningsansvarig för videodistansmöten, INERA




patienter vårdas på rätt nivå för att inte uppta platser på sjukhuset i onödan (Ring, 2005).

Denna lag reglerar vid vilken tidpunkt kommunerna blir ersättningsskyldiga till landstingens

slutenvårdsenheter för utskrivningsklara patienter med upprättad vårdplan. Grundläggande

lagar är också Lag 2001:453, socialtjänstlagen, SoL , med bl.a. bestämmelser om

kommuninvånares rättigheter till ekonomiskt och socialt bistånd där grunden är att alla

insatser bygger på individens frivillighet och självbestämmande, samt Lag 1982:763, hälso-

och sjukvårdslagen, HSL, där det bl.a. finns bestämmelser som ska klargöra landstingens

och kommunernas ansvar för olika delar av hälso-och sjukvården, och om att vården ska

bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. I SoL (5 kap paragraf 10)

infördes 2009 en bestämmelse om sk anhörigstöd, där kommunerna ska erbjuda stöd till

anhörig som vårdar eller stödjer en närstående som är långvarigt sjuk, äldre eller

funktionshindrad. Stödet är dock olika i olika kommuner.

Enligt SOSFS 2005:27 paragraf 3 ska rutiner för SVP inför utskrivning och

informationsöverföring utformas enhetligt inom ett län eller region. I Stockholms län finns en

överenskommelse mellan Stockholms läns landsting (SLL) och Kommunförbundet

Stockholms län (KSL) angående samverkan mellan landstinget och kommunerna vid in- och

utskrivning av patienter i slutenvård. Denna gäller sedan 2007(Överenskommelse). En ny

överenskommelse (Överenskommelse, förslag) har under 2009 och första halvan av 2010

utarbetats av KSL och HSNf, som är tänkt att gälla from 2011. Enligt information2 från KSL

har endast 7 kommuner i Stockholms län antagit överenskommelsen, medan en majoritet har

skjutit upp beslut till januari 2011, vilket kommer att försena införandet av den nya

överenskommelsen.

Andra viktiga föreskrifter för SVP är SOSFS 2007:10, samordning av insatser i habilitering

och rehabilitering, i SOSFS 2008:20, ändring i föreskrifter och allmänna råd om samordning

av insatser i habilitering och rehabilitering samt SOSFS 2009:6, bedömningen av om en

hälso-och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård.

Del 2: Hur fungerar Samordnad vårdplanering idag?

Aktuellt kunskapsläge nationellt och regionalt

Trots lagar och förordningar fungerar inte alltid SVP i praktiken, vilket har uppmärksammats i

ett stort antal rapporter och projekt från Socialstyrelsen, olika landsting och FoU enheter

runtom i Sverige samt ifrån forskare vid högskolor och universitet. Dessa rapporter belyser

bl.a. problematiken kring kommunikation, brister i SVP-mötet där t ex patienten känt sig

förbisedda eller inte är aktivt delaktiga, kunskapsbrist, brist på lokala riktlinjer och rutiner

samt efterlevnaden av dessa, och informationsöverföringsbrister i samband med in- och

utskrivningar av patienter från sjukhus (Seger & Hedström, 2009a; Ring, 2005; Hedström &

Seger, 2009, Socialstyrelsen, 2008; Albjär & Bergh, 2008; Lidén, 2009; Carelink, 2006;

Andersson, 2005; Socialstyrelsen 2009). Det finns även rapporter och forskning som visar på

lyckade framgångsfaktorer för SVP, t ex väl förberedda patienter, patientdelaktighet och

2 Muntlig information 2010-10-28 från Gunilla Hjelm-Wahlberg, Senior handläggare KSL




patientrespekt (Johansson & Fogelberg, 2008; Pettersson, 2009), välstrukturerade SVP

möten (Lidén, 2009), vårdplaneringsteam/vårdplaneringskoordinator (Källberg; Örnden &

Lund) samt kunskap och förståelse för varandras professioner via hospitering och

kunskapsutbyten (Hedström & Seger 2009; Seger & Hedström 2009b). Även om SVP i

Sverige inte kan jämföras med andra länders vårdplaneringssystem så visar bl.a.

internationell forskning att det finns en direkt korrelation mellan kvalitén på den samordnade

vårdplaneringen som sker på sjukhuset och retur av patienten till sjukhuset (Bauer et al,

2009).

Det finns i Mälardalsregionen flera olika exempel på där SVP praktiskt fungerar och som har

nått dit genom olika samarbets-och samverkansprojekt;

”HILMA” samt kommunfinansierade Vårdplaneringsteam i Örebro och Sydnärke.

HILMA, är idag en gränsöverskridande samverkansform mellan Universitetssjukhuset i

Örebro (USÖ), Örebro kommun, kommunerna Askersund, Hallsberg, Kumla och Lekeberg

samt primärvården i dessa kommuner. HILMA startades från början som ett projekt 2004

som pågick tom 2007, där patientens bästa skulle sättas i fokus, om och om igen. Tanken

var att utgå: från patienten ”HILMA”, från verksamheten för att få de som arbetar med HILMA

att utveckla samarbetet, från processen och allas ansvar för denna. Arbetsmottot för HILMA

är: ”Att HILMA får den vård hon behöver, när hon behöver den, där hon vill ha den”. HILMA

har idag en arbetsgrupp som består av personer i beslutsställning från de olika deltagande

verksamheterna (”HILMA”). Arbetsgruppen ska arbeta för att uppnå en gränsöverskridande

samverkan så att HILMAs vårdkedja, speciellt över organisationsgränser underlättas och

säkras. För år 2010/2011 ingår i handlingsplanen bl.a. målområden som Samordnad

vårdplanering, hospitering, gemensam kompetensutveckling och HILMA-ambassadörer.

Hitintills har det utbildats 50-tal HILMA-ambassadörer vars huvudsyfte är att sprida ”HILMA-

andan”- Vad är bäst för HILMA. Målet är att utbilda så många HILMA-ambassadörer så att

HILMA-samarbetet bibehålls och sprids. Den samordande vårdplaneringen ska vara säker,

tydlig och enkel i målet för 2010/2011. Nu behövs bl.a. granskning och uppföljning av

vårdplaner samt utbildning i samverkan för att öka kunskapen och förståelsen för syftet med

vårdplaneringen. Hospiteringsprojekt ska också genomföras för att öka förståelsen över

organisationsgränser (HILMA handlingsplan 2010/2011). HILMA har också

organisationsgränsöverskridande yrkesnätverk som träffas regelbundet för att bl.a. förbättra

HILMAS vårdkedja.

Den samordnade vårdplaneringen vid USÖ sker idag med fasta kommunala

vårdplaneringsteam från Örebro kommun stationerade på USÖ samt med mobila

kommunala vårdplaneringsteam från Kumla och Hallsberg. Dessa team består av

biståndshandläggare, sjuksköterskor samt arbetsterapeuter. Sjukhuset skickar kallelse och

teamen gör alltid en SVP på andra dagen efter kallelse. Planeringen är tidsbestämd till de två

närmaste veckorna efter utskrivning och därefter ska en ny SVP ske i hemmet med det

ordinarie teamet i hemkommunen. ”HILMA” (patienten) får alltid en broschyr om SVP innan

SVP-mötet för att tänka igenom hur hon vill ha det. Från början var även DSK med i




vårdplaneringsteamet, men togs sedan bort av ekonomiska skäl, samt att hemsjukvården

ansvaras av kommunen3. De fasta teamen på sjukhus startades som pilotprojekt 2003, för

att sedan utökas 2005. Utvärdering gjordes 2007 som visade bl.a. att bedömning av HILMAs

behov blev mer objektiv då teamets medarbetare inte har haft kontakt med HILMA tidigare,

samt ej hade kunskap om hemkommunens resurstillgångar. Teamet upplevdes också mer

professionellt samt fick kunskap om USÖs arbetssätt och resurser. HILMA fick också mer

utrymme då fokus flyttades till henne istället för diskussion om hemkommunens och UÖS

resurser. Samarbetsklimatet blev också bättre mellan kommunerna och UÖS då man lärde

känna UÖS personal, organisation och arbetssätt (Fahlström & Blomqvist, 2007 a,b). Enligt

Fahlström & Blomqvist så fanns det en del nackdelar med den nya arbetsmodellen, men

fördelarna övervägde och man har idag permanentat arbetsmodellen med fasta

vårdplaneringsteam på UÖS samt utökat dem till dubbla team/kommun.

Landstingsfinansierat Vårdplaneringsteam på Mälarsjukhuset i Eskilstuna.

Vårdplaneringsteamen drivs i projektform med hjälp av statliga stimulansmedel med start

2007 tom årsskiftet 2010/2011. Hur det blir därefter är ej ännu beslutat. Målet med projektet

är att höja kvaliteén i vårdplaneringsprocessen och underlätta flödet mellan vårdgivarna

(Rapport projekt Vårdplaneringsteam Mälarsjukhuset Eskilstuna). De två

vårdplaneringsteamen består idag av sjuksköterskor samt sjukgymnast och arbetsterapeut.

Tidigare fanns också primärvården representerat, men deras tjänster omvandlades till

sjuksköterskor i teamet då hemsjukvården togs över av kommunen 1/1 2010 och

primärvården bedömdes ej behövas lika ofta. Kontakten med primärvården sker idag via

Prator eller telefon, men primärvården önskas tillbaka av teamen för bättre delaktighet på

SVP-mötena då inte alla patienter behöver hemsjukvård. Eftersom det är primärvårdens

läkare som är medicinskt ansvariga för hemsjukvårdens patienter som tidigare

distriktssköterskan hade delegerats ansvaret för, så resulterade det i att primärvårdsläkarna

och slutenvårdsläkarna nu kommunicerar med varandra via Prator, ett IT-stöd, där de har en

egen del i vårdplanen att skriva i.

Vårdplaneringsteamet träffar patienten dagen innan SVP-mötet och ger information samt en

broschyr. Teamet sitter sedan med på hela SVP-mötet tillsammans med kommun och

patient, där patienten sätts i centrum och ”berättar hur det är”. Organisatoriskt har

arbetsklimatet blivit bättre för alla parter då bl.a. kommun känner sig bättre behandlade,

bättre samarbete samt respekt för varandras yrkesroller4. De landstingsdrivna

vårdplaneringsteamen önskas att bli permanentade enligt enkätundersökning gjorda under

2010 (Rapport 2 projekt Vårdplaneringsteam Mälarsjukhuset Eskilstuna).

3 Muntlig information från Ann-Christin Ledstam, Primärvårdens samordnare i Örebro

4 Muntlig information från Beatrice Nygren, samordnare i Vårdplaneringsteamet, Mälarsjukhuset i

Eskilstuna




Kommunala vårdplaneringsteam på Akademiska sjukhuset i Uppsala,

videovårdplaneringar samt samarbetsprojekt kommun och sjukhus.

Sjukhusanknutet kommunalt vårdplaneringsteam för Uppsala kommun inrättades 2007 på

Akademiska sjukhuset i Uppsala. Sedan dess har de omkringliggande kommunerna

Enköping och Heby också kommunala vårdplaneringsteam. Dessa kommuner använder sig

mest av videovårdplanering, som även Tierp och Östhammars kommuner gör, men i vissa

fall åker man in till sjukhuset för vårdplanering. I de kommunala vårdplaneringsteamen ingår

alltid biståndshandläggare, SSK samt arbetsterapeut/sjukgymnast. Uppsala kommun har tre

stycken team som tar hand om alla SVP. Primärvården ingår inte i teamen, men Uppsala

kommun har kommunal hemsjukvård. Akademiska sjukhuset har flera sk vårdkoordinatorer

som tar hand om SVP på sjukhuset och som sitter med patienten på de fysiska SVP-mötena

speciellt i komplicerade fall. Vid videovårdplaneringar så är alltid vårdkoordinatorn med hela

mötet. Det finns särskilda rum för både vanliga SVP och för videovårdplanering. Idag finns

det riktlinjer för SVP med tydliga ansvarsområden. Dessa riktlinjer utarbetades gemensamt

på olika nivåer. Patienten ska t ex ha tillgång till hörselhjälpmedel på SVP. Beslutade

insatser på SVP gäller bara i 2-4 veckor därefter görs det en uppföljning med eventuella nya

beslut. Patienten får ej heller välja hemtjänstföretag utan blir tilldelad den hemtjänst som är

ansvarig för ett visst distrikt. Ny hemtjänst kan sedan väljas vid uppföljningen. Uppsalas

vårdplaneringsteam är kända och det är bättre samarbetsklimat då teamen sitter på

sjukhuset5. Uppsala kommun och Akademiska sjukhuset har också samtidigt haft och har

olika samarbetsprojekt för att ”öka säkerheten i vårdkedjan för den enskilde individen genom

bättre samverkan i samband med den samordnade vårdplaneringen för 65-åringar och

äldre”. Tanken är att kunna samarbeta trots olika kulturer hos kommun och sjukhus. T. ex

har sjuksköterskor från sjukhuset samt ifrån kommunal hemsjukvård fått hospitera hos

varandra för ökad förståelse av varandras arbetsuppgifter och arbetsmiljö (Seger &

Hedström, 2009b). Pågående samarbetsprojekt är idag ”utskrivningsteam” där man arbetar

med ”tänket kring inskrivning och utskrivning” för kommunala SSK och akutmedicinska

avdelningspersonal, samt lathundar för alla SSK i länet 6.

Nystartat projekt: TGS-projektet (Trygga Goda Sammanhang)

TGS, Trygga Goda Sammanhang inom vård och omsorg om äldre, ett samarbete mellan

SLL, Stockholms stad, Brommageriatriken och Legevisitten, har ett delprojekt inom

vårdplanering. Detta delprojekt startades som ett samverkansprojekt mellan Bromma

stadsdelsnämnd och Brommageriatriken där syftet är att säkerhetsställa patienternas

utskrivning, vilket kräver att samverkan förbättras. Målet är att identifiera viktiga områden vid

utskrivningsprocessen för att optimera vårdplaneringen. Målgrupperna är kommun,

slutenvård och primärvård. Hösten 2010 påbörjades en pilotstudie med videovårdplanering

5 Muntlig information från Leili Hagman, vårdkoordinator på Akademiska sjukhuset, Stina Seger,

kommunal samordningssjuksköterska i Uppsala kommun

6 Muntlig information Mariann Hedström, lektor i vårdvetenskap vid Uppsala universitet




för att prova om ny teknik kan förbättra samverkan och kommunikation inom samordnad

vårdplanering. Denna typ av videovårdplanering är en flerpartskonferens; en videostudio på

Brommageriatriken med vårdplaneringsSSK och patient samt eventuellt anhörig, en annan

studio på Bromma stadsdelsförvaltning med biståndshandläggare, DSK på Blackebergs

vårdcentral webbkamera med HD-kvalitée som hängs på ordinär dator, hemtjänst med

bärbar dator med webbkamera som ovan, Nälarbackens vård-och omsorgsboende med

samma datorlösning som hemtjänst samt möjlighet för anhörig att vara med via telefon ”via

engångstelefonnummer och engångslösenord i cyberrymden”. För att detta ska fungera

krävs god struktur av alla aktörer och att man arbetar professionellt. Projektet utvärderas

kontinuerligt under projektets gång samt förbättras därefter till följande vårdplaneringsmöte.

Eftersom det är positiva utvärderingar från patienter och personal så kommer projektet att

fortsätta under 20117.

IT stöd för samordnad vårdplanering

En viktig del i den samordnade vårdplaneringen är överföring av information mellan de olika

aktörerna. Tidigare användes fax och telefon. Numera har de flesta landsting olika slags IT-

stöd för säker kommunikation. IT stödet för Stockholms landsting är WebCare som varit i drift

sedan 2003. Systemägare för WebCare har tidigare saknats, men HSNf håller nu på att

bygga upp en organisation för detta och från hösten 2010 finns ett nyligen upprättat

systemägarråd med olika representanter för privata vårdaktörer, SLL, SLSO, KSL samt från

beställarna dvs HSNf. Systemägarrådet ska bl.a. se till att ”Trygghetskvittot”, som är en del

av den nya överenskommelsen för in-och utskrivning av patienter i slutenvården i SLL,

genomförs. Dock saknas fortfarande en samordnad verksamhetsförvaltare för WebCare,

vilket har resulterat i dels avsaknad av rutiner i SVP med åtföljande problem lokalt i rutiner

och handhavande av WebCare, och dels gjort WebCare statiskt utan möjlighet till utveckling

av olika funktioner 8. Andra IT-stödssystem som används i övriga Sverige är Prator, Meddix,

Klara m fl. (Carelink, 2006).

Intervjuer med olika samverkansaktörer/professioner

Analys av intervjusvaren visade sig resultera i såväl fakta såsom åsikter, upplevelser och

erfarenheter om samordnad vårdplanering i olika aspekter. Varje aktörs sammanslagna svar

från de olika intervjufrågorna redovisas separat:

7 Muntlig information från Maria Fors, delprojektledare TGS vårdplanering samt TGS

hemsidahttp://www.tgsprojektet.se/

8 Muntlig information från Cecilia Staffansson, förvaltningsansvarig WebCare, SLL IT och Gunnel

Blomgren, HSNf

http://www.tgsprojektet.se/




Kommunerna: Intervju med biståndshandläggare (BiB) och biståndshandläggarchef.

SVP generellt

Generellt ansågs SVP vara bra och nödvändigt för patienten. Dock är lagen som reglerar

SVP otydlig samt att den krockar med socialtjänstlagen. En kommun ansåg att Sverige har

ett organisatoriskt problem med olika lagar, kulturer, okunskap och utbildning, och att SVP

ingår däri. En annan kommun ansåg att SVP inte är sjukhusets ansvar. Samma kommun

ansåg också att kommunikation var viktigt och att patienten är viktig samt att BiB har en

viktig roll för patienten. En tredje kommun tyckte att SVP fungerade bra. Resursbrist i

kommunen är också ett problem då antalet korttidsplatser och SÄBO-platser inte räcker till.

Det upplevs också av en kommun att rika kommuner anses av slutenvården ha råd med fler

korttidsplatser än fattiga. Därför skickas patienter tillhörande rika kommuner hem fortare

jämfört med patienter i fattiga kommuner som får längre rehabiliteringstid i slutenvården.

När det gäller uppföljning av SVP efter patientens hemgång så agerar kommunerna olika där

en alltid gör hembesök och en annan bara om patienten efterfrågar det. Den tredje

kommunen har ett annat ”kontrollsystem” där den valda utföraren är ansvarig. Om något är

galet så ringer patient eller anhörig. Avtal kan justeras om problem då BiBs beslut är korta.

Tanken är att ”kommunen är garant för hemtjänst och PV ska vara garant för att den

medicinska vårdkedjan fungerar”.

SVP problem

Kommunerna hade en del gemensamma svar gällande hinder/problem för att SVP ska

fungera. Till dessa hör brister i kallelseförfarandet där både onödiga och för tidiga kallelser

skickas från slutenvården. En kommun tar upp problem med att inskrivningsmeddelande i

WebCare saknas ibland. Två kommuner tar upp lokalbrist för SVP-möten. Andra brister kring

SVP-möten är att personal från DS ibland saknas, ”ingen ska vara med”, dålig struktur på

mötet, hörhjälpmedel för patient/anhörig saknas. Det upplevs av kommunerna att DS ej tar

SVP på allvar och att SVP inte är viktigt. Två kommuner tar också upp problem med att

patienten inte är ordentligt informerad eller införstådd om SVP, eller ens ha gett samtycke till

SVP. Kommunerna upplever också att ”patient empowerment” saknas; det är inte patienten

som är i fokus utan systemet, samt att respekt för patienten saknas då vissa sjukdomar gör

att det är oetiskt för dessa patienter att vara med på SVP-möten. Ett annat problem med

SVP-möten är att anhöriga bestämmer över patienten samt att ibland kan också patientens

självbestämmande rätt enligt SoL bli problematiskt både för patient och/eller anhöriga.

Organisatoriskt upplevs också att arbetssättet på DS krockar med socialförvaltningens

arbetssätt då sjukhuset tänker ett steg före för att få sin verksamhet att fungera, medan

socialförvaltningen handlar när det behövs. En kommun upplever också att det finns

maktstrukturer i slutenvården som ”dikterar villkoren helt och hållet”, speciellt beroende på

vem som kommer och vårdplanerar från kommunen. Avsaknad av respekt för varandras

yrkesroller är också ett stort problem på DS, där t ex patienten har blivit lovad korttidsplats av

doktorn innan ens SVP-mötet har hållits.




Kommunerna tillfrågades också om PVs roll i SVP. Alla vidhöll att PV behövs ibland, men är

nästan aldrig med på SVP då de inte har tid. En kommun tyckte att PV har ”missuppfattat sitt

uppdrag” om de inte kommer vid kallelse. En annan kommun ser till att PV kommer med på

SVP om BiB ser vikten av att PV måste vara med pga. omfattande medicinska insatser.

Problematiken med ”gråzonsansvar” togs upp av en kommun där ansvaret för vissa insatser

är oklart t ex ”att ta på en stödstrumpa”. Rehabiliteringsansvaret är också problematiskt med

svår gränsdragning ibland.

SVP möjligheter

Kommunerna har flera goda olika erfarenheter av när SVP fungerar bra. Framförallt är

samarbete med DS viktigt, och att norra Stockholm kan lära sig av södra Stockholm där

samverkan mellan huvudmännen upplevs fungera bra. Viktigt är att patienten i fokus där bl.a.

”kluriga fall” som stroke skissas upp och snabbt följs upp efter hemgång med hembesök. Det

ansågs också viktigt att komma ihåg att det är billigare för kommunen att ha svåra fall och

färdigbehandlade på korttidsplats än kvar på DS. En annan framgångsfaktor är att ha SVP

både på sjukhus och hemma hos patient, där hembesök görs dagen efter hemgång för nya

patienter eller patienter med förändrade situationer. En annan kommun tog upp DSG som

god förebild för DS då DSG visar patienten respekt och är informerad om SVP, respekt för

varandras profession samt att SVP-mötena är bra med god struktur och där alla nödvändiga

professioner är med. Ett bra anhörigstöd är också viktigt för en god SVP. Att skicka

avvikelserapporter är också viktigt för att tala om att något är fel. En tredje kommun tycker att

SVP blir bra om bäst BiB skickas. Två kommuner kollar alltid kallelser till SVP med sjukhuset

för att ta reda på mera om patienten och situationen. Kanske behövs det ingen SVP utan BiB

kan i enklare fall ringa upp patienten för att resonera kring hemgång samt boka in ett

hembesök.

WebCare och IT-stöd

WebCare anses av kommunerna fungera bra och är enkelt, dock har sjukhuset problem med

handhavandet. Sjukhuset kallar t ex fel kommun. Ibland får BiB hjälpa SSK på sjukhuset via

telefon. Dock är kunskaperna och rutinerna för WebCare olika på olika avdelningar på DS.

WebCare bör också utvecklas, t ex en ny chattfunktion där man kan se om någon ny chatt

har tillkommit. Ett annat önskemål är tydligare ADL-statusfunktion, där sjukhuset kan lägga in

mer information, t ex ”Kalle kan äta, men kommer inte till skott”. En kommun önskar också

kunna rapportera in avvikelser i WebCare.

Ingen av kommunerna använder något annat IT-stöd för SVP, men är intresserade av att

göra det, t ex videokonferensteknik eller webbkamera. En kommun tyckte att det skulle

kunna vara en lösning för PV att vara med lite oftare på SVP via en telelänk eller dylikt. Två

av kommunerna är intresserade av att ha någon slags hemtjänst/utförarguide via dator som

patient/anhörig kan förbereda sig med inför SVP-mötet.




SVP i framtiden

Kommunerna hade olika förslag på hur SVP skulle kunna förbättras. Främst måste man hitta

någon form av fungerande samarbetsform/forum med DS för att hitta lösningar på olika

problem och samarbetsproblemet i sig. En kommun vill gärna ha ett samverkansprojekt för

att hitta nya lösningar, t ex vårdplanerarteam, där DS och kommuner m fl. tillsammans söker

pengar för detta. ”Kan man ta hjälp av Göteborg och Malmö som har bättre fungerande

modeller gällande samverkan?” Det är också viktigt att klargöra vems ansvar det är för att

hela vårdkedjan fungerar, att lagar följs och att skapa förutsättningar för detta. En kommun

poängterade att de nya riktlinjer som kommer 2010/2011 angående samverkan mellan

landstinget och kommunerna vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård i Stockholms

landsting, måste åtföljas av lokala riktlinjer och rutiner för hur dessa ska följas.

Det ansågs också viktigt att skapa förståelse för varandras verksamheter och att hospitering,

dvs. insyn i en annan verksamhet, kan vara en väg att gå. Även mer hospitering för studenter

under utbildningstiden.

All avvikelserapportering borde göras till en oberoende enhet för att få bättre översikt hur det

fungerar. Flera kommuner önskade också olika SVP-former beroende på situation. Det är

viktigt att lägga mer tid på svårare fall med SVP på sjukhuset där det verkligen behövs

samverkan mellan olika huvudmän.

En kommun tyckte också att det gerontologiska perspektivet saknas på sjukhuset och att

specialister inom detta område skulle vara en till gång t ex på akuten eller medicinska

avdelningar. Samma kommun önskade också få ta över sjukvårdsansvaret upp till SSK-nivå

inklusive basal hemsjukvård för att bättre kunna säkerställa vårdkedjan.

Primärvården (PV): Intervjuer med distriktssköterskor (DSK) och biträdande

verksamhetschef.

SVP generellt

Flertalet DSK framhöll det viktigaste med SVP var att det är PV som tar över det medicinska

ansvaret, ”att säkerställa vårdkedjan”. Trots detta så upplevde PV att det är sjukhuset och

kommunerna som bestämmer och att PV en underordnad roll. En DSK tyckte att sjukhuset

bara har fokus på betalningsansvaret. PV är generellt sällan med på de fysiska SVP-mötena

pga tidsbrist och lång resväg till sjukhuset. Det kan ta en halv dag i anspråk för en DSK att

vara med på ett SVP-möte på DS/DSG. SVP anses också av en DSK vara ett stort

organisatoriskt problem, ”allt är galet”. En annan DSK upplever att SVP har blivit sämre över

tid, men när SVP fungerar så är det bra för patienten. Vårdplanen är också viktig.

PV följer upp patienterna efter hemgång olika, där en del ”ringer och kollar” om patient är

hemma eller ej, medan en annan PV bara ringer om patienten är inskriven i hemsjukvården.

De två andra DSK ringer om de vet att patienten har kommit hem.




SVP problem

Det största problemet som alla PV hade var kort varsel av kallelse så att PV inte har en

chans att planera för att vara med. PV vill gärna vara med men hinner inte pga. ansvaret för

hemsjukvård och lång resväg till sjukhuset. Ett annat gemensamt problem är att PVs

patienter ”försvinner” dvs. de är borta oklart var, då det ofta saknas inskrivnings-eller

utskrivningsmeddelande i WebCare. Speciellt DS har WebCare problem. DSG avd 37 har

ibland för bråttom och begår ”lagbrott” då de skickar utskrivningsmeddelande samma dag

som patienten skickas hem. PV hinner då inte med.

En del patienter skickas hem utan SVP för att vårdplaneras i hemmet senare, vilket blir

”katastrof” då allt inte fungerar hemma. Ibland kan inte PV ta över det medicinska ansvaret,

men sjukhuset bryr sig inte och patienterna skickas hem ändå för att sedan rätt snabbt

komma tillbaka i ”retur” till sjukhuset. Ibland orsakas returerna av att BiB inte beviljar ”rätt”

insatser. Ett annat stort problem för främst multisjuka är att läkarepikriserna, där det står vad

patienten behandlats för, inte alltid kommer. Då måste DSK ”jaga” någon på sjukhuset för att

få tag på den.

På SVP-mötena upplevs patienterna vara utsatta och ”pratas över huvudet på” samt att

patienterna ofta är dåligt informerade om SVP. Det händer också att patienter blir

”påtvingade” insatser av sjukhuset/BiB som sedan sägs upp när de kommer hem.

Sjukhusen saknar också ofta kunskap om olika kommuners äldreboenden, huruvida de har

medicinsk personal eller ej.

SVP möjligheter

Framgångsfaktorer för att SVP ska fungera för PV är bra kommunikation med sjukhusets

SSK, som oftast sker via telefonkontakt. Andra faktorer är att sjukhuset bara bör skicka

kallelse till PV om PV verkligen behövs av medicinska skäl. En DSK tycker att DSG skickar

kallelse med god framförhållning och då hinner DSK planera bättre. En PV kollar WebCare

2-3 gånger om dagen för att hänga med. En annan PV har Take Care som

patientjournalsystem och kan därför läsa direkt i DSGs journalanteckningar utan att behöva

vänta på läkarepikriserna. En PV skickar avvikelser till slutenvården om någon gör fel i

WebCare.


Generellt anser PV att WebCare är ett mer eller mindre dåligt instrument som alla bör följa,

få utbildning i samt bör förbättras på olika sätt. Chattfunktionen bör utvecklas så att man kan

se om ”ny chatt har tillkommit”. Annat förslag är att PV ska kunna öppna BiB sidor och vice

versa för att kunna samarbeta bättre och t ex få information om vilka insatser som är

beslutade och vilken hemtjänst/utföraren är, vilket ofta saknas idag.

Ingen PV använder något annat IT-stöd för SVP, men nästan alla tycker att det vore

intressant att prova ny teknik för att kunna vara med på SVP-mötena. Det kan också vara ett




alternativ för anhöriga som inte kan komma eller har lång resväg. Det är dock viktigt att det

är sekretesskyddat. En DSK undrade ”vad patienten skulle tycka om att titta på en burk?”

SVP framtid

Alla PV ville att kommunikationen och samarbetet med sjukhus och kommun skall förbättras

för patientens skull. Kunskap om SVP och vårdkedjan önskas i grundutbildningen och ökad

kunskap generellt om SVP och att ”SVP-lagen ska följas”. WebCare manual/handbok och

utbildning samt uppföljande utbildning för alla. Alternativa SVP-former önskades också.

Flera PV önskade bättre framförhållning av kallelser medan en DSK föreslog att sjukhuset

kontaktar PV i WebCare om planerad utskrivning av patient samt medicinskt

informationsutbyte samt att sjukhuset kontaktar PV via WebCare även om det ”bara behövs

PV-hjälp”.

En PV vill också att kommunen tar över sjukvårdsansvaret upp till SSK-nivå för att minska

antalet huvudmän som är inblandade i vårdkedjan. En annan PV vill dock ha mer ansvar för

att avlasta hemtjänsten på sådant som de inte ska ha ansvar för som BiB har ”lagt på dem ”.

Danderyds sjukhus: Intervjuer med SSK och läkare på olika nivåer, vårdadministratör,

kvalitetsutvecklare, koordinatorer.

SVP generellt

De flesta ansåg att SVP är nödvändigt för att allt ska fungera när patienten kommer hem. En

läkare tyckte att SVP ”är en god tanke”. Det ansågs också vara viktigt med tydliga riktlinjer

och gemensam syn på rollerna för alla inblandade aktörer runt patienten. Idag saknar

sjukhuset riktlinjer för SVP och flera av de intervjuade ansåg att det finns en stor okunskap

generellt om hur och när SVP ska ske. Det finns också en stor okunskap hos läkarna om att

de har ansvaret för SVP, vilket ibland resulterar i att en del patienter aldrig får någon SVP

fastän de skulle ha behövt. SVP fungerar därför ej pga. dessa brister. Det finns även

okunskap om hur WebCare fungerar på sjukhuset.

Två SSK på olika kliniker uttryckte att ”SVP är när alla är med” och att ”det inte är SVP i

praktiken då PV ej är med”. Flera andra SSK ansåg att ”hela systemet är i knas pga olika

plånböcker. Alla håller i sin budget och glömmer bort patienten” samt att det behövs ett

centralt grepp på sjukhuset där chefsläkare samordnar kunskap och bjuder in

kommun/hemtjänst för utbildning i olika sjukdomar så att SSK i praktiken kan skicka hem

patienter med ”god magkänsla”. Det är också lagkrock mellan HSL och socialstyrelsens lagar

som reglerar SVP.

En SSK tog upp generell otydlighet om ansvarsgränser, där det t ex är glapp mellan sjukhus

och PV gällande ansvar för att hämta ut och betala mediciner. ”Och varför ska sjukhuset

skicka med mediciner till kommunernas boenden, bara för att de inte har dessa där? Jo, för

att sjukhuset vill ha iväg patienterna så fort som möjligt och patienten nekas plats om inte

patienten har de mediciner som boendet inte har”.




En annan SSK tog upp flera olika situationer som försvårar SVP generellt då akutmedicinska

platser blockeras i onödan t ex äldre multisjuka som bara ligger på avdelningen och väntar

på andra avdelningars specialistläkare. Även äldre multisjuka upplevs komma in från

kommunernas boenden vid semester och storhelger endast pga. nedsatt allmäntillstånd, som

egentligen är patienternas normaltillstånd. Dessa patienter har inga medicinska behov utan

endast all ADL behov, och de kan ej skickas tillbaka igen pga. okontaktbar personal på

boendet.

Uppföljning av SVP är olika på de intervjuades avdelningar och kliniker, med återbesök av en

del patienter samt feedback via t ex stroketeamen. En SSK ”vågar inte veta hur det gick efter

patienten åkt hem då ansvaret är överlämnat och man kan inte agera pga. detta”. En annan

SSK undrade ”vems är ansvaret om man vet att patienten ej har det ok efter hemgång och

vad ska man göra då?”.

SVP problem

Största SVP problemet som nämns av de flesta intervjuade är den dåliga kommunikationen

och relationen med kommunernas biståndshandläggare: de är svåra att få tag på, konflikter

om kallelser, de saknar respekt för sjukhusets yrkesroller, de saknar kompetens och tror t ex

att hemtjänst är det samma som korttidsboende eller förstår inte att patienter med kognitiv

svikt kan tacka nej till nödvändiga insatser just pga. sin kognitiva svikt, de utnyttjar sina 5

dagar, de återkopplar inte direkt till SSK efter SVP-möte, en del har otrevligt bemötande, de

bekräftar inte alltid kallelser trots att de har läst kallelsen i WebCare och tar ibland flera dagar

på sig innan de kan komma på SVP-möte, svårt att få till SVP inför storhelger vilket gör att

patienter ligger och väntar i onödan. Ibland kraschar det så mycket mellan SSK och BiB att

läkare måste rycka in och medla.

Många av DS intervjuade upplever att en del ”BiB” anser att kommunen har ”rätt till 5 dagar

innan patient kan skickas hem trots att patienten är utskrivningsklar. Många SSK ”övertalas”

av BiB att dra tillbaka kallelse till SVP, medan enstaka SSK ”argumenterar” med BiB om att

akutplatser är dyrt och en del BiB ”ger sig då”. Lösningen blir då att ”sjukhuset tvingas kalla

för tidigt till SVP innan patientens medicinska status är känt eftersom BiB är okunnig i lagen

om kommunernas betalningsansvar. Ett Moment 22”

Ett annat stort problem är att fullständig vårdplan saknas och att patienten inte får någon

vårdplan med sig hem, trots att lagen säger det. Den skriftliga information som patienten får

med sig hem varierar mellan och inom avdelningarna och klinikerna på DS, ifrån enbart

patientepikris till utskrivningsmeddelande där både medicinsk redogörelse, uppföljning samt

PV kontakter finns. En del patienter får också läkemedelslista.

När det gäller SVP-mötet så finns en hel del problem där brist på samtalsrum är stor på de

flesta avdelningarna. Mötena hålls i ofta dagrum, korridorer, vaskar, expeditioner, inne hos

patient om enskilt rum ifall patient är sängliggande. Det förekommer att patienter i




flerbäddsalar rullas ut i korridoren för att SVP-mötet ska kunna hållas avskilt inne hos

kvarvarande patient på rummet.

Informationen till patienten om SVP och eventuellt SVP-möte är olika, där en del patienter får

tydlig information om SVP, medan andra får veta ”att det ska bli ett möte med kommunen”.

Ett stort problem är om ”patienten förstår informationen”. Tidsbrist gör att läkare sällan är

med på SVP-möte och ofta är SSK närvaro kort initialt med en medicinsk redogörelse för att

sedan lämna mötet. Sjukhuset vet dock att en del BiB önskar att SSK/läkare kunde vara med

på hela SVP-mötet.

Bristen på respekt gentemot patienten på SVP-mötet togs upp av en SSK då mötena blir

”integritetskränkande för patienten då främmande människor ska tala om patientens plus och

minus”. Patient och anhörig får ofta inte heller information av BiB på mötet om ”vilka

rättigheter och skyldigheter de har, t ex anhörigstödet”. De anhöriga får ej heller stöd av

kommun, sk anhörigstödet, när deras närstående vägrar låta sig vårdas av annan än

anhörig, vilket resulterar i att patienten ”jojar framochtillbaka” mellan hem och sjukhus pga.

att anhörig ej orkar. ”BiB/Kommun sätter enbart patientens rätt i fokus, ej hela situationen”.

Flera andra SSK och läkare uttrycker också att det är ett stort problem att patienten

bestämmer själv speciellt om de saknar insikt om sin situation. En del patienter vill ”inte ha

hemtjänst med främmande människor för t ex duschhjälp”.

Andra problem med SVP-mötet är att ADL-test är ofullständiga då ”de bara visar motoriska

färdigheter ej kognitiva”, och att detta kan bli problematiskt om patient är motorisk men ej

kognitiv t ex pga. depression, med hemtjänst som ”är momentutförning och ej hjälp med att

se till att patient äter. ”Det saknas helhet runt patienten, bara fokus på systemet”.

Tidig hemgång för vissa patienter pga. rehabplatsbrist och osäkerhet om kommunernas

kompetens att ta hand om dessa patienter gör att SVP blir problematisk. Speciellt då

hemtjänsten många gånger har dåliga kunskaper om olika sjukdomstillstånd och kan inte se

tecken på komplikationer och problem hos patienten. Även bristfälliga kunskaper om

SÄBO/korttidsboendes kompetens gällande t ex strokepatienters nutritionssvårigheter ger

SVP problem då ”det känns osäkert att skicka iväg patienterna dit”. Istället tas andra för

patienten oetiska beslut som t ex PEG för att få iväg patienterna som ”proppar till”.

Det är också problem med att patienter och anhöriga tror att sjukhuset har ”veto” gentemot

kommunens beslut.

Sjukhuset har också problem med att få tag på hemtjänsten och många gånger ”vet man inte

ens vilka de är”. Ibland har inte patienten fått den hemtjänst som utlovats och då ringer

anhöriga till sjukhuset.

Ibland gör sjukhuset fel t ex SSK avslutar inte ärenden i WebCare fastän patienten skrivits ut

eller avlidit. ”Detta beror ofta på tidsbrist eller okunskap”. Även andra ”missar i formalia görs

som resulterar i missade ärenden i WebCare”. Enligt samma SSK så ringer PV ibland och

undrar vart deras patienter är. En annan SSK upplever att SSK generellt på kliniken tycker

att ”SVP är tråkigt och stressigt och att det finns roligare arbetsuppgifter”.




PV är ett annat problem. De justerar inte alltid vårdplanerna, som tros bero på att PV är

osäkra på vilka insatser som är deras ansvar. PV glöms också bort av sjukhuset pga.

tidsbrist vilket leder till att de inte justerar vårdplanerna vilket i slutändan resulterar i felaktiga

fakturor till kommunerna. Behovet av PV i SVP var bland de intervjuade olika, där man ibland

vill ha med PV och då ”jagas de”, medan andra ville ha med PV oftare både via telefon och

på SVP-mötena och att ”man måste möjliggöra för PV att vara med på SVP-mötena”. ”Det är

viktigt att ha med PV annars bromsas processen upp om inte det medicinska ansvaret tas

över”. En intervjuad ansåg dock att PV inte saknas och att ”de skapar mer bekymmer än gott

speciellt i de fall då patienten inte går att bota. Vems är ansvaret då? Enklast att lägga

ansvaret på BiB”.

Istället för fysiska SVP-möten så har ofta SSK och DSK kontakt via telefon eller WebCare.

En del SSK hade också ”telefon-SVP” med DSK. Vissa SSK skickar bara kallelse till PV om

de verkligen bedöms behövas fysiskt på SVP-möte. Ett annat bekymmer är att det är svårt

att få kontakt med husläkare då patienten kan vara listad ”varsomhelst” och det syns inte i

WebCare. Det kan finnas en del husläkare som inte har avtal om att ha WebCare och då

syns inte deras listade patienter vid sökning via WebCare9

SVP möjligheter

Det finns enligt personalen på DS olika framgångsfaktorer för bättre fungerande SVP, där

bl.a. rutiner och lathund/checklistor för SVP och SVP-möte är några av de viktigaste. En

annan framgångsfaktor är att läkarna på avdelningen tar ansvar för att SVP och rehabilitering

sköts. Bra samverkan mellan DS och kommun är också betydelsefullt, då samarbetet

fungerar bättre mellan DS och de kommuner som aktivt samarbetar med varandra.

Det finns idag nya lathundar med tydligare riktlinjer för SVP och WebCare som tagits fram för

sjuksköterskor och läkare. Dessa har distribuerats till chefsläkarna för vidare spridning inom

DS. Tanken är att det ska bildas ett nätverk på DS där WebCare ansvariga utbildas som

sedan utbildar på sin avdelning. DS ska också få hjälp med att utbilda i WebCare av KS då

dessa sjukhus ska vara en gemensam IT-enhet.

En av avdelningarna på DS ger varje nyanställd SSK grundutbildning i WebCare tillsammans

med utbildning i handling och konsekvens. Samma avdelning har också uppföljning av

”dåliga” WebCare användare med ekonomiska incitament som påtryckningsfaktor för den

enskilde att förbättra sitt handhavande.

Andra enskilda framgångsfaktorer som DS personal tar upp är;

att alla patienter läggs in i WebCare, och om det ej blir SVP för patienten så skickas det ett

förkortat ärende i WebCare till kommun och PV.

att SVP kan göras via telefon i enkla fall eller om det är en känd patient med bara utökade

behov, där mötet ska vara förankrat hos patienten.

9 Muntlig information från Cecilia Staffansson, förvaltningsansvarig WebCare, SLL IT




att BiB kontaktar tillbaka till sjukhuset vid kallelse samt att BiB återkopplar till SSK efter SVP-

möte.

att patienten ska vara ”medicinskt klar” vid kallelse.

att ha en bra dialog med BiB, där ”sjukhuset lär sig en del av BiB ibland och då tas det upp

på SSK möten som en läroprocess”.

att SVP-mötet blir bättre om patientansvarig SSK har hand om SVP-mötet.

att SSK ska be läkare vara med 5 minuter på SVP-möte eller en dagsfärsk anteckning om

omvårdnadsbehovet för patienten till SVP-möte.

att lokal för SVP-möte är förhandsbokat då fasta tider för mötena finns.

att SSK är med på hela mötet för att patienten ska få ”rätt insats”.

att SSK ger ”riskinformation” på SVP-möte för att få BiB att förstå eller att en viss insats

förespråkas outtalat.

att SSK pratar med anhöriga innan SVP-möte, speciellt viktigt då patienten ”inte kan välja”.

att ”HÖRAT” används som hörselhjälpmedel då många äldre patienter har hörselnedsättning.

att all tillgänglig information om patienten skickas till SÄBO.


DS personal har olika åsikter om WebCare från ”oflexibel” till ”bra” eller ”bra om man vet hur

WebCare fungerar”. Grundläggande utbildning i WebCare finns på en del avdelningar men

saknas på andra. Det som främst efterfrågas är utbildning i konsekvensanalys dvs. ”vad

händer om si eller så” samt förbättringar och nya funktioner såsom att ”kunna skriva

information till bara PV med kvittens att de har läst” och ”sida för vad som beslutats på SVP-

möte” samt att ”kunna klippa och klistra från ex journalsystemet”. En läkare hade aldrig varit

inne i WebCare, medan en annan läkare tog upp att en del patienters listning hos husläkare

ej alltid syns rätt i WebCare.

Ingen av de intervjuade på DS använder någon annan form av IT-stöd för SVP, men de

flesta tog upp att det skulle kunna vara en möjlighet för anhöriga och PV att vara med på

SVP-mötena. En intervjuad önskade ”ny IT teknik för olika slags SVP-former” samt att slippa

dubbeldokumentationen med både journal och WebCare.

SVP framtid

En mängd olika förbättringsområden och önskemål föreslogs av DS intervjuade från

övergripande strukturförändringar till enskilda förändringsförslag:

”Helhetsgrepp med alla sjukhus tillsammans med kommuner och öppenvård i hela regionen.

Alla tjänar på att patienten är på rätt ställe”.

”Helhetssyn behövs med central enhet att skicka avvikelserapporter för överblick hur bra ett

sjukhus/klinik är”.




”Helhetssyn där olika huvudmäns ansvar är tydligt och alla har kunskap om hur långt den

ena huvudmannens ansvar sträcker sig och var nästa huvudmans ansvar tar vid.”

”Tydliggöra vems ansvaret är för patienter och anhöriga som hamnar i gränssnittet då det är

för många huvudmän och oklar ansvarsfördelning dessemellan.”

”Bygg upp geriatrisk långtidsvård med geriatriker. Bra för multisjuka äldre som är för sjuka för

kommunernas boenden, men för friska för akutsjukvård. Nu pingpongar de tills de dör”.

”Multisjuka patienter bör få en koordinator med medicinsk kompetens som ser till patientens

huvudsjukdom, t ex Parkinssonpatient har en neurologiSSK som koordinator som informeras

om patienten läggs in på ex ortopedavdelning”.

”Central enhet på DS som ansvarar för utbildning i samverkan/hospitering/sjukdomskunskap

mm samt samsyn mellan enheter på DS att alla tjänar på delad kostnad för denna enhet”.

”Avdelning för utskrivningsklara patienter som DS enheter delar kostnaden och platser på.

Mer ekonomiskt än att patienterna upptar akutmedicinska vårdplatser samt ger bättre

patientflöde.”

”Inför geriatriska vårdavdelningar på DS igen då det finns många patienter som behöver

rehabilitering som tar längre tid och ej kan skrivas hem, och som inte är sk korttids geriatrisk

rehabilitering av motiverade patienter”.

”Utbildning och riktlinjer i SVP och SVP-möten”.

”Lokal för SVP-möten”.

”Utbildning i WebCare”.

”Förbättring av patientinformationen om SVP”

”Bättre information till patient och anhöriga om vad olika boendeformer innebär samt

informationspool med broschyrer/data om insatser, boenden etc”.

”Bättre ADL-test där man testar vad patient förmår göra, ej bara motoriskt”

”Baseline för vad en patient borde kunna klara av för att få åka hem till ordinärt boende”.

”PV får vara med”

”BiB: bättre relationer, kontaktbara, höjd bedömarkompetens samt lösningar för brist på

medicinsk kompetens.”

”Patientfokus, ej bara betalningsansvaret. Utskrivningsklara patienter vill hem”.

”Checklista av kommun; vad behöver de veta om patienten inför SVP-möte och bedömning

om SVP-kallelse skickats korrekt?”

”Optimering av vårdkedjan där kommun har kvälls- och helgtjänstgöring i skift för att kunna

samarbeta bättre med sjukhuset som har 24 timmars tjänstgöring”.

”Mer medicinsk utbildning på korttidsboenden och SÄBO samt ökad tillgänglighet av deras

personal”.

”Hemtjänstteam med olika specialistkunskaper i olika sjukdomar”




”Obligatorisk uppföljning och utvärdering av patientens beviljade insatser huruvida de är

tillräckliga för patientens behov”

De intervjuade föreslog också flera olika förbättringsprojekt med samverkan som en central

del;

”Bättre samverkan mellan kommun och sjukhus. För många tuffa ord idag”

”Samarbete mellan DS, kommun och PV för att bättre ”flyt i patientströmmen” med ex

möjlighet att skicka hem patienter på helger, ha SVP på helger samt kontaktbara BiB.

”Hospitera hos varandra” för att se hur det fungerar hos BiB, PV respektive DS. ”Det är viktigt

med ansikten, t ex vem MAS är.”

”Utbildning i vårdkedjan där t ex en första utbildning kan vara gemensam utbildning i

WebCare för sjukhus, BiB och PV med fiktiva patienter”.

Danderydsgeriatriken: Intervjuer med SSK, sjukgymnaster och läkare.

SVP generellt

De intervjuade tyckte att det viktigaste med SVP är att ”den är så bra att patienten ej kommer

i retur” och att den är viktig för patienten. ”DSG har ett totalansvar för SVP och vill ha det”

enligt en läkare, medan en SSK undrade ”om det är DSGs ansvar att avsätta så mycket tid

för SVP?”. På DSG ingår SVP som en del i den ”sociala process” som patienten går igenom

där socialronden tar upp om det ska bli SVP eller ej. SVP kan ibland också ”initieras av

anhöriga”. Både patient och anhörig får tidigt information om SVP. SVP-mötena på DSG är

”tvärprofessionsmöten” där alla nödvändiga professioner som bedöms behövas är med samt

att läkare alltid är med.

DSG har idag ingen beställning från uppdragsgivaren att följa upp patienten efter utskrivning,

men skulle gärna vilja ha feedback dels från den instans som tar över patienten samt även

feedback från patienten själv för att veta om besluten från SVP har genomförts och om

patienten är nöjd. DSG kan ibland se att vissa SVP inte har fungerat då patienten kommer i

retur ganska omgående efter utskrivning.

SVP problem

De flesta problem rörande SVP som de intervjuade upplevde gällde BiB där;

BiB saknar erfarenheter av sjukdomar och är okunniga i vad behov kan vara, BiB fattar

felaktiga/tokiga beslut som leder till retur av patient, BiB skriver ej i WebCare vilka insatser

som är beslutade samt valt hemtjänstföretag som patienten valt vilket gör att om SSK måste

få tag på hemtjänsten så måste SSK jaga BiB som ofta inte är anträffbar omgående, BiB tar

ej hänsyn till att anhöriga vill vara med på SVP-möte, en del BiB svarar ej på kallelse till SVP

inom 24 h, vissa BiB fungerar ej bra som BiB utan borde byta yrke, BiB ändrar SVP-mötestid




i all hast vilket påverkar samordning av andra aktörer samt patient och anhöriga, vissa BiB är

”paragrafryttare där lagen tas mer hänsyn till än vårdpersonalens information om patienten”,

vissa BiB beviljar aldrig korttidsboende. DSG brukar skicka avvikelserapporter om vissa BiB

till klinikchef och BiB-chef utan att det blir någon förändring. Ibland måste dock DSG ”ryta till

BiB för att patienten ska få omsorg i hemmet eller annat boende”.

Andra problem som togs upp är att SVP tar för mycket tid av SSK, ”onödiga SVP-möten, t ex

om en patient redan har full hemtjänst”, svårt att få kontakt med PV då de bara kan kontaktas

via vanlig telefon och växel med kösystem vilket är tidskrävande för SSK, vissa PV kan ej

läsa viktig information i WebCare vilket är viktigt då epikrisen ibland tar tid innan den kommer

till PV efter att patient har blivit utskriven, patient får ej vårdplan med sig hem utan bara

läkemedelslista samt att vissa patienter ”har okunskap om hemtjänsten och vill inte ha

hemtjänst vilket leder till retur av patienten”.

Det största problemet för sjukgymnasterna är överlämnandet av patienter till övriga aktörer,

speciellt till flera kommuner i nordost. Sjukgymnasterna upplever också att ett flertal BiB

tycker att kommunerna inte ska bedriva rehabilitering, vilket sjukgymnasterna ser som en

missuppfattning av gällande direktiv.

Avsaknad av PV på SVP-mötena är också ett annat problem då de nästan aldrig är med

eftersom de inte har tid. DSG vill att PV är med på vissa möten, speciellt strokepatienter då

stroketeamet inte har någon läkare knuten till sig. Ibland skulle det kunna räcka med ett

telefonmöte, men personlig kontakt är enligt SSK att föredra. Dock har SSK ofta

telefonkontakt med DSK samt att DSK ibland kommer om man ber dem.

SVP möjligheter

Den viktigaste framgångsfaktorn enligt de intervjuade är nya riktlinjer och rutiner för SVP på

DSG vilket har ”styrt upp och förbättrat strukturen på SVP, bl.a. har man en ordförande på

SVP-mötena” samt att flera olika professioner också är med såsom arbetsterapeut,

sjukgymnast och ibland logoped. Patienten får också information om SVP, men den ska bli

bättre samt tidigareläggas och därför ska en SVP-broschyr också tas fram samt delas ut.

Andra framgångsfaktorer är när BiB sätter patienten i fokus. Det är också viktigt att

”framhålla vilka behov en patient har utan att ta hänsyn till de eventuella begränsningar som

kommunen har”. Det är även alltid en läkare med på SVP-möten och ibland är en överläkare

med hela mötet för att ”säkerställa ett bra resultat samt för de anhörigas skull då en del BiB

inte fungerar riktigt bra som BiB”. Läkarna på DSG är också läkare på SÄBO, vilket ger en

”sammanhållen vårdkedja då eventuella dåliga SVP ger effekt på deras arbete direkt ute på

SÄBO”.

Då patienten idag inte får med sig någon vårdplan vid utskrivning så drar SSK ut en kopia av

WebCare dokumentationen samt en utskrift från journalsystemet Take Care. För att

patienten ska få någon form av vårdplan så har man nyligen i Take Care skapat en ny rubrik

för SVP dokumentation samt mål med patientens behandling och vad som ska hända med

patienten efter behandling på DSG. SVP ska också finnas med i epikrisen.





Det saknas utbildning i WebCare på DSG och istället hjälper man varandra samt att läkarna

kan ej systemet. WebCare bör utvecklas, t ex vill man kunna ”chatta med bara PV”. DSG har

också fått reda via enkätfrågor till PV om deras samarbete att WebCare krånglar ofta för PV

så att de inte kan öppna ärenden, samt att de inte får hjälp med detta då ingen tar ansvar för

systemet. Detta är ett problem för patientens sammanhållna vårdkedja då epikrisen tar flera

dagar att komma till PV med post och istället kommunicerar DSG viktig information om

patienten vid utskrivning till PV via WebCare.

Det används idag inget annat IT-stöd för SVP på DSG. Det enda som används ibland är

telefon med högtalarfunktion så att anhörig kan vara med på SVP-möte.

SSK tyckte att det vore bra om PV kan vara med oftare på SVP-möten via t.ex. video/data.

Den intervjuade läkaren trodde inte att dagens äldre skulle tycka om att ha med t.ex. PV via

Skype eller liknande. ”Däremot kommande generationer kanske tycker att det är ok”.

SVP framtid

Generellt fungerar SVP bättre nu efter införandet av nya riktlinjer och rutiner på DSG för SVP

men det som behöver förbättras är de problem som tagits upp med BiB, WebCare och

avsaknad av PV på SVP-mötena. DSG vill också ha mer och bättre samarbete med BiB,

istället för motarbete samt kunskapshöjning av BiBs kompetens inom medicin och

”förståelse”. DSG önskar också ha en dialog med BiB om boendeform för patienter efter

utskrivning. Sjukgymnasterna vill gärna vara med på andra och avslutande delen av SVP-

mötet, där de idag ”körs ut av BiB, speciellt för de patienter som har nedsatt insikt kring sin

egen situation”.

Del 3: Hur går det till i praktiken?

Hur gör man egentligen på SVP-mötena på DS och DSG? Att vara med som observatör

påverkar själva mötet i sig, vilket speciellt märktes vid en observation då BiB var samma BiB

som blivit intervjuad tidigare. Det var också lättare att observera vid en plats i närheten av

mötet istället för mitt i det som det blev i några fall pga. liten möteslokal.

Observationerna utgick ifrån ett observationsschema där närvaro, stöd, bemötande,

information samt aktivt deltagande observeras.

Tre observationer gjordes på DS, varav två på samma avdelning. De båda observationerna

på samma avdelning visade på kommunikationsbrister med PV som inte hade kallats

alternativt ej hade svarat på kallelsen. Det var också stora brister i själva SVP-mötet där den

patientansvariga SSK var dåligt påläst samt avbröt mötet hela tiden genom att prata med

kollegor eller gå ifrån utan att säga något. I det ena fallet stördes mötet plötsligt av en annan

patient som ville gå in i dagrummet där mötet hölls. I båda fallen var också patienterna dåligt

informerade om vad som hände och varför. Patienterna behandlades ej med respekt då

hörhjälpmedel saknades i det ena fallet samt att patienten i det andra fallet var ovärdigt

påklädd (saknade underkläder). De pratades också om i tredje person. I det ena fallet hade




patienten ”ordföranderollen”, och försökte trots sin svåra sjukdom få till ett bra beslut för sin

anhöriga. BiB gav lite information om olika korttidsboenden, men ingen information om

anhörigstöd eller möjlighet till tekniska hjälpmedel för att underlätta eventuell hemgång.

SVP-mötet på den andra avdelningen på DS visade också på brist i kommunikationen med

PV. Kallelse var skickad, men PV hade ej öppnat ärendet och ingen SSK hade följt upp det.

Mötet hölls i ett TV-rum som ej hade någon skylt om att möte pågick. Bemötandet var gott

med tydlig och förklarande information. Patienten deltog aktivt tillsammans med anhörig som

stöttade då minnet sviktade. Atmosfären var spontan, lugn och BiB täckte upp för PV som ej

var där. BiB informerade om vad kommunen hade att erbjuda samt kostnad för olika insatser.

Patient och anhöriga var mycket nöjda med mötet.

Det gjordes tre observationer på DSG, varav två stycken på samma avdelning. På ena av

dessa möten var kallelse endast skickad till kommun. Mötet hölls snabbt påkommet i en litet

arbetsrum där alla medverkande inte fick plats utan fick sitta bakom varandra. Den

medicinska personalen var försenad och mötet påbörjades utan dem på inrådan av

sjukgymnast och arbetsterapeut. Läkaren anlände en kort tid därefter. Bemötandet var gott

och patienten och dennes anhöriga hade en dialog sinsemellan där anhörig skötte

kommunikationen pga. patientens sjukdom. Läkaren såg till att patienten deltog aktivt samt

förklarade medicinsk information. Dock saknades hörhjälpmedel och patientens delaktighet

begränsades dels av talsvårigheter som av sin aktiva anhöriga som tillsammans med BiB

schemalagde ”sista toabesöket till sen eftermiddag” pga. oviljan av att ha ”okänd

nattpersonal” hemma hos sig. BiB tog upp ekonomi för anhörig gällande olika insatser, men

inget om anhörigstöd eller hjälpmedel.

Den andra observationen på samma avdelning var en multisjuk patient som ansågs vara

färdigbehandlad på DSG trots protester från anhöriga. Både kommun och PV var kallade,

men PV kunde ej komma. Mötet hölls med kort varsel i patientens rum där patienten själv var

sängliggande. BiB och SSK var försenade. Bemötandet var bra även om en del professioner

ej hälsade på patienten. Patienten kunde ej själv deltaga aktivt pga. nedsatt neurologisk

funktion, men representerades av sina anhöriga. Anhöriga saknade information om

patientens sjukdom och dess fortsatta behandling. BiB hade god dialog med anhöriga om

fortsatt vård samt framtidplanering. Anhöriga var nöjda med korttidsplats men var inte nöjda

med den bristande informationen om patientens sjukdom samt uppföljning utav den.

Den sista observationen på DSG var på en annan avdelning där endast kommun var kallad.

Mötet hölls i ett stort konferensrum där patienten och anhörig tog emot de medverkande.

Totalt medverkade sju stycken förutom patient och anhörig själva. Patienten var ”förvånad”

över att det var så mycket folk. Bemötandet var allmänt gott även om några från DSG inte

hälsade på patient och anhörig. Patientdelaktigheten var sämre då informationen från de

olika professionerna till patienten var envägskommunikation med patientens plus och minus.

Patientens delaktighet blev bättre efter att DSGs personal lämnat mötet med

trevägsdiskussion mellan patient, BiB och anhörig. Anhörig stöttade patienten när denne var

osäker och trött. BiB gav information om kostnad för olika insatser, äldreboenden men ingen

information om anhörigstöd eller möjlighet till hjälpmedel. Både patient och anhörig var nöjda

efter mötet.




Del 4: Förslag på förbättringar.

Förslag på förbättringar inom samordnad vårdplanering.

Här diskuteras några förslag till förbättringar utifrån de intervjuades svar på de olika

frågeställningarna i del 2 samt de observationer som gjordes i del 3.

SVP generellt

Brister i den organisatoriska strukturen, kunskap och utbildning på olika verksamhetsnivåer

inom slutenvården, primärvården och kommunerna försvårar den externa och interna

kommunikationen mellan och inom de olika aktörerna. Även de olika aktörernas kulturer och

de lagar som varje aktör lyder under är inte heller anpassade till att samspela med.

Dessutom saknas det någon som ser till att ansvarsfördelningen är tydlig och att det finns

gemensamma spelregler för hur man samarbetar med varandra så att varje patient får bästa

möjliga vård och omsorg. Ulla Gurner, på stiftelsen Äldrecentrum, har tidigare tagit upp detta

gällande multisjuka patienter i olika rapporter och beskriver det som att ”Dirigent saknas” där

de olika aktörerna sitter i samma orkester som olika ”instrumentgrupper”, och som spelar

mer eller mindre bra för sig själva, men som inte kan samspela samma stycke då det inte

finns någon ”dirigent” som dirigerar dem att spela tillsammans allihop eller med vissa delar

av orkestern (Gurner & Thorslund, 2003). Ulla Gurners lösning för multisjuka patienter är att

”skrota vårdkedjan” och istället ha akutsjukvård och bassjukvård/äldreteam samt

gemensamma nämnder där olika verksamheters resurser knyts ihop istället för att enbart

”hålla budget” inom sin egen verksamhet (Gurner, 2010).

Tanken på en helhetslösning där patienten sätts i centrum och där det finns gemensam

styrning, prioritering och finansiering som Ulla Gurner förespråkar, kommer också helt/delvis

upp som olika förslag till förbättringar i ”SVP framtid” ifrån de intervjuade i denna studie.

SVP ingår i det organisatoriska ”kaoset” och eftersom alla intervjuade tyckte att SVP är bra

när det fungerar så bör man börja med att sänka garden mentalt för att sedan i praktiken ta

till sig de förslag och förbättringar som får SVP att fungera på vissa platser i Sverige. Där

fungerar SVP i praktiken bl.a. genom samarbete och gemensamma spelregler samt genom

förbättrad organisation, kommunikation och utbildning t ex HILMA i Örebro och Akademiska

sjukhuset i Uppsala & Uppsala kommun.

Landstingsrevisorerna i Stockholms läns landsting har nyligen i en rapport om äldre med

sammansatta vårdbehov (Landstingsrevisorerna, 2010) konstaterat att DS, DSG och PV är

styrningsmässigt fokuserade på sk ”stuprörstänk” dvs. att klara av sitt uppdrag och inte ta

ansvar utanför det egna avgränsade uppdraget, vilket leder till ansvarsbollande mellan olika

utförare och i en del fall rundgång för patienten. Landstingsrevisorerna menar att på det sätt

som ersättningssystemen är utformade idag så finns svaga eller inga incitament som styr

mot samverkan i gränssnitten mellan utförarna. Rapporten har överlämnats till HSN för

yttrande senast 1/12 2010. Landstingsrevisorerna rekommenderar HSN att i vårdprocessen

för äldre med sammansatta behov bl.a. att ge incitament som främjar samverkan mellan




vårdgivarna med hänsyn till effekter i hela vårdnätverket för den äldre, förtydliga

husläkarmottagningarnas funktion som koordinatorer och ge dem förutsättningar för detta.

SVP-problem med Möjligheter och Lösningar

Riktlinjer och rutiner i SVP saknas helt/delvis på DS vilket försvårar SVP i praktiken både

för sjukhuspersonalen, men även för de andra aktörerna som kommun och primärvård samt

patienter och anhöriga. DSG har nyligen infört riktlinjer och rutiner för SVP samt SVP-möten

inklusive förbättrad patientinformation vilket upplevs av de intervjuade på DSG har förbättrad

SVP organisatoriskt. Dock är det tydligen oklart om alla avdelningar på DSG har infört dessa

riktlinjer och rutiner. DS arbetar också med att förbättra sina riktlinjer och sk

lathundar/checklistor för SVP. Dock saknas än så länge gemensamma riktlinjer och rutiner

för SVP-möten vilket försvårar dels kommunikationen internt och externt samt gentemot

patient och anhöriga. Men även om det finns regler för SVP så betyder det inte att dessa

efterlevs och här är ökad kunskap och förståelse samt eventuella sanktioner betydelsefulla

instrument . Varje sjukhus är unikt, men det betyder inte att varje sjukhus måste ”uppfinna

riktlinjer och rutiner för SVP ” på nytt. Att samarbeta mellan sjukhus/slutenvård inom och

utom landstingen där det fungerar bra eller bättre är en möjlighet. Danderyds sjukhus kan ha

ett kunskapsutbyte och samarbete med t ex Akademiska sjukhuset i Uppsala som under

flera års tid har arbetat med att förbättra SVP både internt men även externt i samverkan

med Uppsala kommun och Uppsala universitet (se del 2 Uppsala).

Sammanfattningsvis behöver DS samt även i viss mån DSG riktlinjer och fungerande rutiner

för hela SVP-processen som följs upp och utvärderas samt förändras om så behövs för att

säkerställa sitt ansvar för SVP.

Dålig kommunikation och samverkan mellan slutenvårdens SSK och

kommun/biståndshandläggarna är ett av de intervjuades största problem. Det är t.o.m. ett

arbetsmiljöproblem för slutenvårdens SSK och kommunernas BiB, där slutenvårdens SSK

verkar må psykiskt dåligt och har ”peppmöten” med andra SSK och läkare för att orka

genomföra SVP-mötena. Både kommun och DS/DSG vill ha bättre relationer och samarbete.

Även PV vill att samarbetet och kommunikationen förbättras med sjukhuset och kommun.

Framgångsfaktorer för att förbättra kommunikationen och förståelsen för varandras

arbetsansvar kan vara att hospitera på varandras arbetsplatser, gemensamma utbildningar

inom olika områden som har betydelse för bra samverkan. Andra lösningar kan också vara

att inrätta vårdplaneringsteam som bara har hand om vårdplaneringar och därför blir mer

professionella på SVP samt också mer kända som personer av de andra aktörerna, och

dessutom avlastar slutenvårdens avdelningsSSK om det är landstingsfinansierat som på

Mälardalens sjukhus, eller kommunfinansierat som i Uppsala eller Örebro/Sydnärkes

kommuner (HILMA). Fördelarna med vårdplaneringsteam är enligt Gunilla Fahlström &

Suzanne Blomqvist att alla patienter behandlas ”likställigt” utifrån de verkliga behoven och

inte efter olika kommuners ekonomi eller slutenvårdens behov av en ledig sängplats.

(Fahlström & Blomqvist, 2007a; Fahlström & Blomqvist, 2007b ).

Sammanfattningsvis vill kommun, DS, DSG och PV att kommunikation och samarbete

förbättras.




Alla vill också ha med PV på SVP-möten, men PV är sällan med och känner sig

”mobbade” av slutenvården och kommunen för att inte bli lika behandlad och upplever att det

bara handlar om ekonomi, inte patienten. Alla binder samtidigt ris på sin egen rygg genom

att nonchalera PV genom att inte skicka inskrivningsmeddelande/utskrivningsmeddelande,

kalla dem, om kallelse så kort varsel, BiBs snabba ändringar av inplanerade SVP-möten mm

samt övrig dålig kommunikation mellan slutenvårdens ansvariga läkare och den som övertar

det medicinska ansvaret i PV. Här kan olika tekniska lösningar prövas för att få med PV på

själva SVP-mötet, som t ex TGS-projektet 10, men också radikala lösningar som kommunal

hemsjukvård där PVs husläkare kan tvingas att börja kommunicera med patientansvarig

läkare i slutenvården pga annan organisation (Rapport 2 projekt Vårdplaneringsteam

Mälarsjukhuset Eskilstuna).

Problemen med inskrivnings-och utskrivningsmeddelanden samt kallelserna kan lösas med

bättre rutiner i SVP, utbildning i WebCare (se nedan om WebCare), bättre kommunikation

samt hospitering mellan slutenvårdens SSK, PVs DSK samt BiB.

Sammanfattningsvis önskas och behövs PV vara med på SVP i större omfattning än vad

som sker idag.

Brist på möteslokaler för SVP är också ett annat stort problem där alla inblandade drabbas

samt ytterligare spär på den negativa uppfattning som kommunerna har om slutenvården

och dess skötsel av SVP. När det gäller DS så har sjukhusledningen under hösten lämnat in

ett förslag till en ny akutbyggnad DS som skulle kunna vara klar 2017 om

landstingsfullmäktige tar beslut senast januari 2011. Förutom bättre akutvårdsbyggnad så

kommer två nya vårdavdelningar att byggas i samma byggnad med enkelrum vilket torde

lösa problemet med lokaler för SVP-möten för dessa patienter då mötena kan hållas på

deras rum. Tyvärr löser inte detta de problem som finns idag, utan frågan måste upp på

ledningsnivå för att ge avdelningarna bättre möjligheter att ha ostörda SVP-möten i lämpliga

lokaler. På DSG har man t ex bokningslista på de rum som kan användas. DS skulle kunna

ha en intern IT-baserad bokningslista för lämpliga möteslokaler som gemensamt kan

användas av flera avdelningar. I de fall dagrum måste användas så bör åtminstone SVP-

mötet få vara ostört genom att hänga en skylt på dörren.

Sammanfattningsvis saknar DS ändamålsenliga möteslokaler för SVP-möten, vilket för

patienten är oetiskt samt för sjukhuspersonal och BiB ett arbetsmiljöproblem.

Handhavandeproblem i WebCare är utbrett i slutenvården, främst på DS. Ansvarig för

WebCare på DS gick i pension 2007 och sedan hände ingenting. Då det kom många

fakturaöverklaganden från kommunerna där sjukhuset gjort fel i 95 % av fallen så beslutade

sig kvalitetsutvecklare och vårdadministratörer på DS 2009 för att försöka få i ordning på

WebCare genom att utarbeta en manual med tydligare riktlinjer dels för SSK och dels för

läkarna. Detta har nu gjorts och har tillsammans med förtydligande dokument om hur SVP

ska gå till skickats till chefsläkarna på DS. Tanken är att ett nätverk av WebCare ansvariga

ska bildas som sedan utbildar på sin avdelning. Det finns idag inga riktlinjer för SVP på DS

10 TGS projektet: http://www.tgsprojektet.se/





eller ej heller utbildning i WebCare för personalen. Vissa avdelningar har dock egna

WebCare utbildningar som drivs av WebCare ansvarig på avdelningen.

DSG har ej heller någon WebCare utbildning, och det är oklart om det finns någon ansvarig

för detta. Förslag från intervjuade är att ha gemensam utbildning i WebCare för sjukhus, BiB

och PV med fiktiva patienter. Grundutbildning i WebCare önskas också av flera intervjuade i

både slutenvården och PV. Förbättringar av olika funktioner i WebCare kommer att kunna

önskas genom att kontakta förvaltningsansvarig för WebCare11 . Då WebCare tidigare saknat

systemägare har inga förändringar i systemet kunnat göras, men nu finns det ett

systemägarråd som kommer att kunna förbättra den möjligheten. Här är det viktigt att de som

använder WebCare dagligen får möjlighet att ge förslag anonymt till ansvarig, samt även får

hjälp vid akuta problem, t ex ett ”hjälpnummer”. Speciellt PV kan behöva detta då de ofta är

små enheter och där ingen WebCare ansvarig kanske finns att tillgå även om det skulle vara

ett minimikrav från beställarna vid upphandling av fritt vårdval, där även krav på att

primärvårdsenheten är anslutet till WebCare ställs, vilket en del inte är idag med stora

problem för slutenvården att hitta listade patienter.

Sammanfattningsvis fungerar inte handhavandet av WebCare på DS och DSG samt i viss

mån PV.Grundutbildning i WebCare och förbättringar av systemet önskas av DS, DSG, PV

och kommun.

Patientinformation och patientens delaktighet i SVP varierar mycket mellan institution,

kommun, avdelningar och enskilda personer. På DSG tas information om SVP tidigt upp

samt att patienten får skriftlig information via en nyligen framtagen broschyr. DS

patientinformation om SVP är mycket olika beroende på avdelning och personal. Framförallt

är personalen osäker på om patienten har förstått informationen och dess innehåll. I en del

fall har inte patientens samtycke till SVP inhämtats vilket strider mot SOSFS 2005:27, 3

kapitlet paragraf 1. Att tidigt diskutera med patienten om tiden efter utskrivning är viktigt då

en process startas upp med tankar om ”hur det blir sedan”. Det kan vara ett sätt att landa

efter en för en del traumatisk upplevelse att bli sjuk och hamna på sjukhus.

En kommun tog upp ”patient empowerment”, ett uttryck som ej har någon bra svensk

översättning, men ”bemyndigande” är ett uttryck som bl.a. används inom svensk forskning

(Björvell, 2001). Enligt Björvell så ska ”sjukvårdspersonal ha ett förhållningssätt till patienten

så att hon/han känner tillförsikt, upplever medbestämmande och kan ta initiativ till bästa

möjliga egenvård när det gäller den egna hälsan”. Det handlar om kunskapsöverföring i båda

riktningar mellan sjukvårdspersonal och patient, där det är lika viktigt att patienten lär sig mer

om sin sjukdom och egenvård som att sjukvårdspersonalen får förståelse till hur patienten

upplever sjukdom, behandling och vad som är kan vara möjligt att acceptera som egenvård

Det centrala är ett jämlikt samspel mellan sjukvårdspersonal och patient samt att stärka

patientens inneboende hälsofrämjande resurser för att kunna hantera sin del av

sjukdomsproblematiken (Björvell, 2001). Patient empowerment är inte vanligt förekommande

på svenska sjukhus. Däremot används begreppet t ex på norska sjukhus och det är i Norge

ett obligatoriskt ämne i sjukvårdpersonalens grundutbildning 12.

11 Muntlig information från Cecilia Staffansson, förvaltningsansvarig WebCare, SLL IT

12 Muntlig information Felicia Gabrielsson-Järhult, doktorand, Hälsohögskolan i Jönköping




Vid patientens utskrivning är patientinformationen varierande, gemensamt är dock att

patienterna inte får någon vårdplan med sig hem enligt SOSFS 2005:27, 4 kapitlet paragraf

3. DSG har nyligen försökt förbättra möjligheten till något som liknar en vårdplan då SVP-

dokumentation har fått egen rubrik i DSG journalsystem Take Care. Patienten får då via

journalutskrift ”vårdplanen”. DS har i november 2010 bytt ut sitt gamla journalsystem till Take

Care med syfte att förbättra kommunikationen och därmed patientsäkerheten med

primärvården, där många men inte alla enheter använder samma journalsystem, samt andra

sjukhus i länet. Den nya överenskommelsen angående samverkan vid in-och utskrivning av

patienter i slutenvården kommer enligt HSNf och KSL att förbättra patientinformationen vid

utskrivning då patienten ska få ett ”Trygghetskvittot”, där bl.a. vårdplanen ska finnas med13.

Patienternas delaktighet på SVP-mötena är i en del fall problematiskt enligt de intervjuade

kommunerna då vissa sjukdomar/sjukdomstillstånd gör det etiskt svårt huruvida patienten

ska vara med eller ej. Intervjuade från DS anser å andra sidan att det är integritetskränkande

för patienten att behöva diskutera sina färdigheter och ofärdigheter med helt okända

människor. Primärvården upplever att patienterna inte är delaktiga, utan pratas om i tredje

person på SVP-mötena.

Hur gör man egentligen på SVP-mötena? Vad pratar man om? Vilka frågor pratar man inte

om? På vems villkor är vårdplaneringen? Felicia Gabrielsson-Järhult forskar i

vårdplaneringsmöten och har videofilmat ett 20-tal olika vårdplaneringsmöten på Ryhovs

sjukhus i Jönköping. Hon menar i sin forskning att vårdplaneringsprocessen är dåligt

anpassad till den äldre människans förutsättningar och behov. Det är en konflikt mellan

systemets/organisationens behov ”tomma sängar” ”ansvaret att garantera säker vård för den

äldre” kontra den äldres livsvärldsliga behov och krav på autonomi . Hinner patienten prata

om det han/hon vill prata om? Vad är t ex behov? Patientens upplevda behov är önskemål

som oftast inte tas upp på vårdplaneringen, men som syns vid hembesök; uttryckta behov

som patienten kan ta upp för att få service eller någon åtgärd; normativa behov som är

önskvärd standard där en kommun erbjuder en viss servicenivå samt komparativa behov

som är beslut om behovsnivå för likartade grupper, t ex kriterier för äldreboende, nivå på

hemtjänst. Vem har tolkningsföreträde? Behov eller önskemål? 14

Sammanfattningsvis behövs förbättrad information till patient och anhöriga samt ökad

patientdelaktighet och bemyndigande innan och under SVP-mötet.

Hur gör man egentligen på SVP-mötena på DS och DSG? Resultatet från de

observationer som gjordes under försommaren 2010 visar att det finns en hel del att förbättra

både på DS och på DSG. Det gäller bl.a. möteslokaler med sekretess, mötesstruktur, patient

och anhöriginformation, patientdelaktighet och bemyndigande. Enkla förbättringar för

möteslokaler är att ha bokningslista för möjliga rum, ”Vargod stör ej” skylt om

patientgemensamma utrymmen måste användas, samt avbryt vårdplaneringen om

situationen blir oetisk. Det är inte acceptabelt varken etiskt eller sekretessmässigt att sitta i

hisshallar eller trångt inne på en expedition där inte alla får plats.

13 Muntlig information från Gunilla Hjelm-Wahlberg, KSL & Gunnel Blomgren, HSNf

14 Muntlig information från Felicia Gabrielson-Järhult, doktorand, Hälsohögskolan i Jönköping




Patient-och anhöriginformation bör förbättras genom att informera både muntligt och skriftligt

samt att samspela om patientens rättigheter och skyldigheter samt möjlighet till anhörigstöd.

DSG har arbetat med att strukturera upp hela SVP processen samt har också nyligen gjort

en patientbroschyr om ”vårdplaneringsmöten”. Kanske kan DS ta hjälp av DSG för att göra

en egen broschyr?

Lagen om valfrihet i flera av Stockholms kommuner har skapat möjligheter att på gott och ont

behöva välja den utförare som ska utföra de insatser som kommunen beslutar om gällande

omsorg. Att som patient snabbt välja ett hemtjänstföretag bland många olika där eventuell

profilinriktning ofta saknas i själva utförarnamnet är inte enkelt på en begränsad tid såsom på

ett SVP-möte. På alla SVP-mötena som observerades hade patienten sedan tidigare valt en

utförare av hemtjänstinsatser. Hur ska man informera på bästa sätt? Är det möjligt för patient

och anhöriga att snabbt kunna välja? Uppsala kommun har löst problemet med att patienten

får automatiskt en utförare beroende på geografisk hemadress. Efter två veckor görs en ny

vårdplanering i hemmet där ny utförare kan väljas om så önskas 15

Flera av de intervjuade önskade någon form av vård-insatsguide som patient och anhörig

kan ta del av för att bättre kunna välja och få information om olika vårdformer eller hemtjänst.

Idag finns det en mängd olika frivilligorganisationer samt privata företag som kan vara ett

alternativ/komplement till hemtjänsten. Genom RUT-bidraget kan sådana privata tjänster

förenklas och även vara ekonomiskt möjliga för att ta hand om de ”önskemålsbehov” som

t ex hemtjänstens ”normativa behov” inte utför. Inte några av de SVP-möten på DS eller DSG

tog upp nämnda alternativ som frivilligorganisationer eller privata företag. Däremot hade en

patientanhörig anlitat ett företag på egen hand för att sköta en del ”önskemåls” behov.

För att öka patienters delaktighet och bemyndigande behövs utbildning och nytänkande;

Utbildning i vårdplanering och behovsbedömning, finns som distanskurs på

Jönköpings högskola.

”Patient empowerment” tänk i slutenvården och primärvården.

Gemensamma utbildningar för slutenvården, kommun och primärvård för att förstå

hur det är att vara patient som ska ”vårdplaneras”.

15 Muntlig information från Stina Seger, kommunal samordningssjuksköterska, Uppsala kommun




Slutsatser

Varför fungerar inte alltid SVP? I detta projekt har jag med hjälp av de intervjuades svar samt

direkta observationer på SVP-möten försökt att nysta i den komplexa process som SVP är.

Det är inte bara ”min bit och sedan är det någon annan som tar över”. Vi måste alla förstå att

det är en människa vi pratar och agerar utifrån, inte ett system. Denna människa är myndig

att vara med och bestämma sitt eget öde. Naturligtvis förekommer det situationer då

människan inte kanske kan bestämma, men då måste hon/han få hjälp att göra det bästa

utifrån de möjligheter människan har kvar att använda sig utav. Det finns idag lagar och

förordningar på hur SVP ska fungera formellt, men dessa förordar också att det lokalt ska

finnas rutiner för hur SVP, i praktiken hur in-och utskrivning samt informationsöverföring ska

gå till. Däremot verkar det inte finnas något uppföljningsansvar för att detta fungerar i

praktiken. Det enda incitament som finns är lagen om kommunernas betalningsansvar för

viss hälso-och sjukvård, Lag 1990:1404, som flitigt har använts av en del kommuner i

nordöstra Stockholm för att få framförallt DS att bättra sig gällande in-och utskrivning. Men

DS/DSG har å andrasidan inget incitament att använda sig utav om de anser att

kommunerna eller PV inte har skött sina åtaganden. Och hur ska PV komma till tals?

Hur kommer man då vidare? I del 4 har jag diskuterat förslag på förändringar utifrån några av

de problem som identifierats i detta projekt, men även de intervjuade har förslag på

nytänkande och framåtsyftande idéer som är intressanta att arbeta vidare med (se Del 2). Ett

av dessa förslag är att ha gemensamma utbildningar i grundutbildningen för vårdpersonal

och socionomer för att bättre skapa förståelse för varandras blivande yrkesroller. I del 2 finns

också exempel på samverkanslösningar och samarbeten i Mälardalsregionen som kan vara

intressanta för våra aktörer att studera och plocka idéer ifrån.

Förutom denna rapport som kommer att finnas tillgänglig på FoU Senioriums hemsida;

www.seniorium.se så ska även ett seminarium anordnas där resultat och förslag till

förändringar presenteras tillsammans med fakta om SVP, SVP-mötet: Hur gör vi egentligen?

Seminariet innehåller även exempel där SVP fungerar i praktiken; ”HILMA”, TGS-projektet

samt Uppsala kommun och Akademiska sjukhuset (läs mer om dessa exempel i del 2).

Tanken är att inbjudna från nordostkommunerna, DS, DSG samt PV tillsammans ska få

kunskap och förståelse samt möjlighet att diskutera sina problem samt få förslag på möjliga

vägar att gå tillsammans. Inbjudna är också representanter från KSL, HSNf, SLL IT samt

landstingsrevisorerna där KSL och HSNf förutom att svara på frågor och berätta om nya

förändringar ska ”fånga upp” problem och idéer ifrån de inbjudna åhörarna.

Det ”Take home message” dvs. det budskap de inbjudna ska ta med sig hem är: ”Hur gör

vi? Kan och vill vi förändra? Och hur?”

http://www.seniorium.se/




Sammanfattande slutsatser

DS samt även i viss mån DSG behöver riktlinjer och fungerande rutiner för hela

SVP-processen som följs upp och utvärderas samt förändras om så behövs för

att säkerställa sitt ansvar för SVP.

Kommun, DS, DSG och PV vill att kommunikation och samarbete förbättras.

PV behöver och vill vara med på SVP i större omfattning än vad som sker idag.

DS, men även i viss mån DSG behöver ändamålsenliga möteslokaler för SVP-

möten.

Handhavandet av WebCare på DS och DSG samt i viss mån PV måste fungera

bättre. Grundutbildning i WebCare och förbättringar av systemet önskas av DS,

DSG, PV och kommun.

Förbättrad information behövs till patient och anhöriga samt ökad

patientdelaktighet och bemyndigande innan och under SVP-mötet.




Referenser

Albjär,M & Bergh,S (2008). ”Granskning av avvikelserapporter från kommunal vård till

somatisk slutenvård i Uppsala län”. Examensarbete, 15hp. Institutionen för folkhälso- och

vårdvetenskap, Uppsala universitet.

Andersson,U. (2005). ”Samordnad vårdplanering. En studie om den föreskrivna och den

faktiska vårdplaneringen”. FoU Västernorrland. Rapport nr: 2005:10. ISSN 1653-2414, ISBN

91-975561-8-1.

Bauer M, Fitzgerald L, Haesler E & Manfrin M. (2009). ”Hospital discharge planning for frail

older people and their family. Are we delivering best practice? A review of the evidence”. J

Clin Nurs. Sep 18 (18):2539-46.

Björvell, Hjördis. ”Det räcker inte att le vackert”. 2001 års forskarbilaga: www.reumatiker.se

Carelink (2006). Rutiner och överföring av information i samordnad vårdplanering-

erfarenheter och nuläge 2006.

Cecilia Staffansson, SLL IT. E-post: [email protected]

Fahlström, Gunilla & Blomqvist, Suzanne (2007a). ”Ett team på sjukhus eller många team till

sjukhus-vårdplaneringens arbetssätt och patientnytta”. En rapport för Sydnärke-försöket.

http://www.orebroll.se/sv/Halsa-och-vard/For-vardgivare/Hilma/Vardplaneringsteam/

Fahlström, Gunilla & Blomqvist, Suzanne (2007b). ”Ett team på sjukhus eller många team till

sjukhus-vårdplaneringens arbetssätt och patientnytta”. En rapport för Örebro-försöket.


Felicia Gabrielsson-Järhult, doktorand och lektor vid Institutet för Gerontologi,

Hälsohögskolan i Jönköping. E-post: [email protected]

Gunilla Hjelm-Wahlberg, Senior handläggare vid Kommunförbundet i Stockholms län, KSL.

E-post: [email protected]

Gunnel Blomgren, Jurist/Processledare vid Hälso-och sjukvårdsnämndens förvaltning, HSNf.

E-post: [email protected]

Gurner, Ulla & MatsThorslund (2003). ”Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre”.

(Äldrecentrum). Natur och Kultur. ISBN: 9789127073975

http://www.reumatiker.se/










Gurner, Ulla (2010). Äldrecentrum.

http://www.grkom.se/download/18.55340448112b9e59b8980003875/Dirigent+saknas.pdf

Hedström,M & Seger,S. (2009). “Vårdkedjan mellan sjukhus och kommunal vård för äldre-

sjuksköterskors erfarenheter av samverkan mellan vårdgivarna”. En delrapport från projektet

Utveckling av samordnad vårdplanering mellan Uppsala kommun och Akademiska

sjukhuset.

HILMA: http://www.orebroll.se/sv/Halsa-och-vard/For-vardgivare/Hilma/

HILMA handlingsplan: http://www.orebroll.se/sv/Halsa-och-vard/For-

vardgivare/Hilma/Dokument/

Johansson,M & Fogelberg,J. (2008). ”Patientens delaktighet i den samordnade

vårdplaneringen-en observationsstudie”. Examensarbete,15hp. Institutionen för folkhälso-och

vårdvetenskap. Uppsala universitet.

Källberg Tina. “Utvärdering av vårdplaneringsteamet 2007-2008”. Mälarsjukhuset 631 88

Eskilstuna. [email protected]

Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.

Landstingsrevisorerna, Projektrapport Nr 5/2010. ”Problem i vårdens gränssnitt-för äldre med

sammansatta behov”. www.sll.se

Lidén,E. (2009). ”Vård- och omsorgsplaneringsmötet-erfarenheter ur ett tvärprofessionellt

perspektiv”. FoU Sjuhärad Välfärd. Arbetsrapport. ISSN 1651-4556.

Petersson, P et al.,(2009) “Telling stories from everyday practice, an opportunity to see a

bigger picture: a participatory action research project about developing discharge planning”.

Health and Social Care in the Community. 17(6), 548-556.

Rapport projekt Vårdplaneringsteam Mälarsjukhuset Eskilstuna (MSE). Tina Källberg

Mälarsjukhuset 631 88 Eskilstuna, [email protected]

Rapport 2 projekt Vårdplaneringsteam Mälarsjukhuset Eskilstuna (MSE). Tina Källberg

Mälarsjukhuset 631 88 Eskilstuna, http://www.xn--landstingetsrmland-o3b.se/

Ring,R. (2005). ”Vårdplanering-det goda mötet? Rapport om ett utvecklingsprojekt i Dalarna”.

Dalarnas forskningsråd. Arbetsrapport 2005.

Seger,S & Hedström,M. (2009a). ”Granskning av lokala rutiner/riktlinjer inom området

samordnad vårdplanering”. En delrapport från projektet Utveckling av samordnad

vårdplanering mellan Uppsala kommun och Akademiska sjukhuset.

Seger,S & Hedström,M. (2009b). ”När sjuksköterskor från sjukhuset och kommunal hemvård

hospiterar hos varandra”. En delrapport från projektet Utveckling av samordnad

vårdplanering mellan Uppsala kommun och Akademiska sjukhuset.

http://www.grkom.se/download/18.55340448112b9e59b8980003875/Dirigent+saknas.pdf

http://www.orebroll.se/sv/Halsa-och-vard/For-vardgivare/Hilma/

http://www.orebroll.se/sv/Halsa-och-vard/For-vardgivare/Hilma/Dokument/

http://www.orebroll.se/sv/Halsa-och-vard/For-vardgivare/Hilma/Dokument/


http://www.sll.se/


http://www.landstingetsörmland.se/




Socialstyrelsen & Länsstyrelsen i Östergötland. (2008). ”När den ena handen vet vad den

andra gör…”. Samverkan i vårdkedjan vid in/utskrivning till/från slutenvård. Rapport

nr:2008:19. ISBN:978-91-7488-226-1.

Socialstyrelsen & Länsstyrelsen Hallands län & Länsstyrelsen Västra Götalands län &

Arbetsmiljöverket. (2009). ”Samordnad vårdplanering. Verksamhetstillsyn genomförd av

Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Göteborg, Länsstyrelserna i Västra Götalands och

Hallands län samt Arbetsmiljöverket i Göteborg. SoS 44-1976/2009.

Socialstyrelsens författningssamling . SOSFS 2005:27. Samverkan vid in- och utskrivning av

patienter i sluten vård. www.socialstyrelsen.se

Socialstyrelsens författningssamling. SOSFS 2007:10. Samordning av insatser i habilitering

och rehabilitering. www.socialstyrelsen.se

Socialstyrelsens författningssamling. SOSFS 2008:20. Ändring i föreskrifter och allmänna råd

om samordning av insatser i habilitering och rehabilitering. www.socialstyrelsen.se

Socialstyrelsens författningssamling. SOSFS 2009:6. Bedömningen av om en hälso-och

sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. www.socialstyrelsen.se

Stina Seger, Samordningssjuksköterska i Uppsala kommun. E-post: [email protected]

Svensk författningssamling. SFS 2001:453. Socialtjänstlagen (SoL). www.riksdagen.se

Svensk författningssamling. SFS 2003:193. Lag om ändring i lagen (1990:1404) om

kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. www.riksdagen.se

Svensk författningssamling. SFS 1982:763. Hälso-och sjukvårdslagen (HSL).

www.riksdagen.se

Svensk författningssamling. SFS 2008:335. Patientdatalagen. www.riksdagen.se

TGS projektet: http://www.tgsprojektet.se/

Örndén,G & Lund,C. ”Primärvårdskoordinator på sjukhus för samordnad vårdplanering”.

http://www.sfam.se/media/documents/pdf/16SFAMQVardplaneringVisbysmf.pdf

Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och Kommunförbundet Stockholms län

(KSL) angående samverkan mellan landstinget och kommunerna vid in-och utskrivning av

patienter i sluten vård: 2007-09-01.

Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och Kommunförbundet Stockholms län

(KSL) angående samverkan mellan landstinget och kommunerna vid in-och utskrivning av

patienter i sluten vård. Förslag 2010-05-11. http://www.ksl.se/svenska/vara-uppdrag/vard-

omsorg-och-sociala-fragor/rutiner-vid-in--och-utskrivning-i-slutenvarden.html

http://www.socialstyrelsen.se/





http://www.riksdagen.se/





http://www.sfam.se/media/documents/pdf/16SFAMQVardplaneringVisbysmf.pdf

http://www.ksl.se/svenska/vara-uppdrag/vard-omsorg-och-sociala-fragor/rutiner-vid-in--och-utskrivning-i-slutenvarden.html

http://www.ksl.se/svenska/vara-uppdrag/vard-omsorg-och-sociala-fragor/rutiner-vid-in--och-utskrivning-i-slutenvarden.html




Bilaga 1A

Danderyd 2010-05-19

Projekt för förbättrad samordnad vårdplanering FoU Seniorium har fått i uppdrag att undersöka möjligheterna till förbättringar av rutiner kring samordnad vårdplanering för äldre i området Nordost, d.v.s. Danderyd, Lidingö, Täby, Vallentuna, Vaxholm och Österåkers kommuner. Utvecklingskoordinator Erika Lindström kommer inför planeringen av arbetet behöva göra studiebesök och delta vid vårdplaneringar. Erika kommer att be er personal fråga patienten/ vårdtagaren om de accepterar att hon deltar i mötet. Till stöd för detta kommer hon att ge personalen ett kortare PM, bifogat detta brev. Med vänliga hälsningar Britt Östlund Chef FoU Seniorium




Bilaga 1B

Projekt för förbättrad samordnad vårdplanering - PM

Forsknings- och utvecklingsenheten FoU Seniorium har fått i uppdrag av sina huvudmän

(Stockholms läns landsting, Danderyd, Österåker, Vallentuna, Täby kommuner samt Lidingö

och Vaxholms stad) att identifiera problem i arbetet med samordnad vårdplanering för vidare

arbete med förbättringar av samarbetet mellan kommunerna i nordostområdet, primärvården

och Danderyds sjukhus.

I samband med detta önskar Erika Lindström, utvecklingskoordinator och projektledare

vara med på tre vårdplaneringar. Hon kommer att be patienten om samtycke till hennes

närvaro under mötet och informera om dess syfte men behöver hjälp av personalen som kan

välja lämpliga vårdplaneringar för besök. Dessa bör vara:

- Beroende av insatser från kommun och primärvård

- Över 65 år

- Vid en första fråga vara positiva till studiebesöket som kan sägas vara en del av

sjukvårdens förbättringsarbete

Erika Lindström nås på telefon 0736-443 688.




Bilaga 2 Frågor att fundera på runt Samordnad vårdplanering (SVP)

1. Hur ser ni på Samordnad vårdplanering(SVP)? 2. Hur fungerar era SVP?

Hinder/möjligheter?

Patientens roll? Tydlig information om SVP?

Anhörigas roll? 3. Följer ni upp era patienter efter utskrivning från sjukhus? 4. Hur ser ni på WebCare? 5. Primärvårdens roll? 6. Används något IT-hjälpmedel som stöd för SVP förutom WebCare?

7. Generellt SVP:

Hur skulle ni vilja att SVP fungerade?

Vad behöver förbättras?

Vilka är de hinder som skulle påverka för att era önskemål skulle realiseras?

Tack på förhand! Vänligen

Erika Lindström, Med dr, Projektledare Samordnad Vårdplanering FoU Seniorium Tele: 073-6443688 Epost: [email protected] Hemsida: www.seniorium.se

FoU Seniorium • Svärdvägen 27 • 182 33 Danderyd • Tel 073-625 20 76 • www.seniorium.se

fou senioriums slutrapport samordnad vårdplanering

Documents