fra forskningsbaseret evidens til klinisk praksis ......fra forskningsbaseret evidens til klinisk...
TRANSCRIPT
Fra forskningsbaseret evidens til klinisk praksisImplementering af rehabilitering i kommuner
Hjerterehabilitering som caseAnn-Dorthe Zwisler
Videncenter for Rehabilitering og Palliation (REHPA) og Holbæk sygehusRegion Syddanmark og Syddansk Universitet
Rehabiliteringsforskning i Danmark, RAMBLA 2016
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
Kort omkring
• Lidt om den kommunale opgave i forhold til rehabilitering
• Lidt om hjertesygdom
• Hjerterehabilitering – historisk udvikling, retningslinjer og evidens
• Følges retningslinjerne på sygehuse og kommuner?
• Muligheder og udfordringer
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
Ændring i opgavefordeling
• Pr. 2007 får kommunerne myndigheds- og finansieringsansvaret for al ambulant genoptræning
• Specialiseret ambulant genoptræning leveres på sygehuset (100% kommunal finansiering)
• Regionen/sygehusene har leverings- og myndigheds-ansvaret for genoptræning under indlæggelse (70% kommunal finansiering)
• Regionerne skal tilbyde kommunerne rådgivning
• Det er et lægeligt ansvar at vurdere genoptræningsbehov ved udskrivelse
Hjerterehabilitering efter strukturreformen, Netværk af forebyggende sygehuse og Hjerteforeningen, 2007
Fortsat udvikling og tilpasning siden 2007 til idag
• Genoptræning vs. integreret hjerterehabilitering
• Udvikling i opgavefordeling
• Genoptræningsplaner vs. rehabiliteringsplaner
• Sammenhængende patientforløb
• Brugerinvolvering
• PROM
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
Hjertepatienter – hvad med dem?
Genoptræning der af hensyn til patientens sikkerhed forudsættermulighed for bistand fra andre sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehus-regi. Eksempelvis genoptræning af densubakutte hjertepatient…
Notat vedr. præcisering af visse begreber i lovgivningen på genoptræningsområdet. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. 2005
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
• Hjertesygdom - Fra dødelig til kronisk sygdom
• Mere end 200.000 lever med iskæmisk hjertesygdom
• Hyppige kontakter med sundhedsvæsnet
• Hjertepatienter lever fortsat usundt
• Hjertepatienter har nedsat livskvalitet
• Risiko for udtrædelse af arbejdsmarkedet (20%)
• > 30% med iskæmisk hjertesygdom har depression
• Stigning i antallet af indlæggelser
Lidt om hjertesygdom
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
Heidenreich et al. Circulation. March, 2011
Prevention and rehabilitation to meet the challenges
Sundhedsvæsenets udfordringer
Community-based interventions
DANMARK
• 6% af sygehusudgifterne
• 15% af medicinudgifterne
Direct costs
Indirect costs
2010 2020 2030 year
Bill
ions
200
8$
900
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
Historisk perspektiv
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
USA: Exercise training to prevent los of function due to lengthy hospitalisations
USA: Out-patient phase II exercise training to ensure return to work
Lifestyle intervention (dietary advice and smoking cession)
Psychosocial support
USA: Comprehensive rehabilitation
Clinical recommendations
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
Langvarig implementeringskurve
Zwisler et al. Scan J Pub Health,2005
Diffusion of innovation theory : Innovators – early adoptors – early majority – late majority – laggards
Første anbefalinger I Danmark
75%
97%
90%
100%
2013
Large programvariations
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
Sørensen R et al. Br J Clin Pharmacol 2008;66,875-884
Behøver det at tage så længe?
MONITORERINGKlinisk kvalitetsdatabase
Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase
HjerterehabiliteringPolitisk prioriteret område
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
NKR undlader at tage stilling til sektor
FASE IPrimær kontakt
FASE IITidlig opfølgning
FASE IIIVedligeholdelse og
forebyggelseaf tilbagefald
Sygehuseniveau
Praksis niveau Komunalt niveau
SEK
TORER
Overgangsfaserne ‘Transition zones’
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
Kliniske retningslinjer for rehabilitering
I forlængelse af sygehus-indlæggelse tilbydes
Iskæmiskhjertesygdom
CHF Klap-opererede
AMI, PCI,CABG
AP
Systematisk henvisning () ()Fysisk træning () ()
Patientuddannelse ()
Psykosocial indsats () ()Opsporing af angst og depression () () () ()Kost intervention ved behov () ()Rygestop-intervention () ()Arbejdsfastholdelse () () () () Stærk anbefaling for. () God praksis for. () som for befolkningen
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
Evidens for fysisk træning til hjertepatienterIskæmisk hjertesygdom
Taylor et al. Cochrane review. 2016
Forbedre fysiske og psykiske funktionsniveauForbedre livskvalitetReducerer genindlæggelserForebygger kardiovaskulær død
63 lodtrækningsforsøg med 14,486 patienter
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
Fysisk træning
Fysisk træning
Det anbefales, at patienter som har været indlagt med iskæmiskhjertesygdom tilbydes fysisk træning (↑↑)
SST Nationale kliniske retningslinjer for Hjerterehabilitering 2013
• Individuel tilrettelagt træningsprogram med initial vurdering af arbejdskapacitet
• 12 ugers superviseret træning minimum 2 x ugtl.
• Træningsniveau/form og varighed tilpasses individuelt (Borg skala 14-17)
• Gradueret aerob træning, Styrketræning, Opvarmning og nedvarmning
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
Patientuddannelse
Forbedre livskvalitetReducerer udgifter
=>> Behov for mere viden
13 lodtrækningsforsøg med 68,556 patienter
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
Patientuddannelse
Patientuddannelse
Det anbefales, at patienter som har været indlagt med iskæmisk hjertesygdom tilbydes patientuddannelse (↑↑)
SST Nationale kliniske retningslinjer for Hjerterehabilitering 2013
Undervisningen bør tilbydes i kombineret gruppe- og individuel sammenhæng.
Indholdet tager udgangspunkt i emner, der er vigtige for patienter og pårørende at vide mere om. Temaer angivet i anbefalinger.
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
Følges retningslinjerne?
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
Følges retningslinjerne / strukturelle forhold
I forlængelse af indlæggelse for IHD % af sygehuse
(N=36)
% afkommuner
(N=58)
Systematisk henvisning /Indv.tilrettelæggelse 97% / 94% - / 76%
Fysisk træning /12 uger/anerkendte test 100% / 53% / 28% 98% / 41% / 12%
Patientuddannelse / alle emner 97% / 69% 76% / 57%
Psykosocial indsats /screening /arbejde 94% / 61% / 11% 62% / 19% / 12%
Tilbud om diætbehandling / screening 94% / 39% 83% / 22%
Rygestop-intervention / integreret 97% / 25% 88% / 88%
Risikofaktor kontrol og lægelig opfølgning 92% 24%
% Mere end 90% af hospitalsafdelingerne/kommuner tilbyder delkomponenten /opfylder delkriteriet
% Mellem 67% og 90% af hospitalsafdelingerne/kommuner tilbyder delkomponenten /opfylder delkriteriet
% Mindre end 67% af hospitalsafdelingerne/kommuner tilbyder delkomponenten /opfylder delkriteriet
RKKP. Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase. Årsrapport 2014.Data fra Region Sjælland, 2014.
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
Følges retningslinjerne / strukturelle forhold
I forlængelse af indlæggelse for IHD % af sygehuse
(N=36)
% afkommuner
(N=58)
Systematisk henvisning /Indv.tilrettelæggelse 97% / 94% - / 76%
Fysisk træning /12 uger/anerkendte test 100% / 53% / 28% 98% / 41% / 12%
Patientuddannelse / alle emner 97% / 69% 76% / 57%
Psykosocial indsats /screening /arbejde 94% / 61% / 11% 62% / 19% / 12%
Tilbud om diætbehandling / screening 94% / 39% 83% / 22%
Rygestop-intervention / integreret 97% / 25% 88% / 88%
Risikofaktor kontrol og lægelig opfølgning 92% 24%
% Mere end 90% af hospitalsafdelingerne/kommuner tilbyder delkomponenten /opfylder delkriteriet
% Mellem 67% og 90% af hospitalsafdelingerne/kommuner tilbyder delkomponenten /opfylder delkriteriet
% Mindre end 67% af hospitalsafdelingerne/kommuner tilbyder delkomponenten /opfylder delkriteriet
RKKP. Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase. Årsrapport 2014.Data fra Region Sjælland, 2014.
Bliver det bedre over tid efter implementering af retningslinjer?
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
Forbedres tilbuddene over tid?
*P<0,05
Lindstrøm Egholm C et all: Fulfillment of national recommendations. Poster 2016.
Der er behov for at følge implementeringen og kvalitetssikringen af hjerterehabilitering i kommunalregi de kommende år
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
Muligheder
• Kommunerne har mulighed for at opbygge evidensbaserede tilbud da de starter fra ‘bar’ bund
• Der er basis for at tænke i patientens forløb og ikke sektoropdelt
• Der er basis for at udvikle nye måder at levere rehabilitering på (e-health, hjemmebaserede tilbud etc. )
• Der er basis for at etablere forskning i kommunal aktiviteter
• Der er mulighed for involvering af patienter og pårørende
• Andre muligheder
Rehabiliteringsforskning i Danmark 2016 – RAMBLA Odense
Udfordringer
• Kommunikation og IT-infrastruktur mellem sektorer
• Patient/borger grundlag (kommunestørrelse)
• Det kommunale kompetenceniveau
• Styringsformer og logikker
• Andre udfordringer
HjerterehabiliteringPotentiale til at gøre en forskel for patienten/borgeren
Det kræver at vi leverer en evidensbaseret indsats uafhængig af sektor og ‘setting’