fractura de femur y tibia
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• Son aquellas que se extienden desde el
trocánter menor hasta el istmo de la diáfisis
• Extracapsulares
• Lugar frecuente de fracturas patológicas
• Representan 10-15 % de fracturas de cadera
• Pacientes edad avanzada : por caídas de baja altura con traumas de baja energía
• Pacientes jóvenes: por traumas de alta
energía. Accidentes de tránsito o caídas de
grandes alturas . Generalmente
politraumatizados
• secundarias a cirugía sobre el fémur proximal
sexo femenino 3 a 1
raza blanca
alcoholismo,
ingesta excesiva de cafeína,
fractura de cadera previa,
utilización de medicamentos psicotrópicos
Demencia senil.
Factores de riesgo
∞ Más frecuente es: osteoporosis 90%,
∞ Desnutrición: 65%
∞ Diabetes mellitus 50%,
∞ Hipertensión arterial sistémica 48%,
∞ EPOC 44%,
∞ artrosis 43%,
∞ anemia 31%
∞ Infección de vías urinarias 27%
Basada en el numero de fragmentos , la localización y configuración de las líneas de Fx.
∞ 1- Fx no desplazada
∞2- Fx dos fragmentos
∞3- Tres fragmentos
∞4- Conminuta, mas de 4 fragmentos
∞5- Configuración sub e intertrocantérica
Clasificación
FIELDING
Tipo 1: A nivel del trocanter menor
Tipo 2: Entre 2.5 y 5cm del trocantermenor
Tipo 3: Entre 5 y 7.5cm del trocanter menor
Russell-Taylor
• Se basa en la estabilidad mecánica y la extensión de su trazo
• Las Tipo I: no se extiende hasta la fosa trocanterica , mientras que si lo hacen las del tipo II.
∞ El tipo A no tiene conminución del trocánter
menor;
∞ Tipo B sí tiene conminución del trocánter menor
tipo IA : no se extiende hasta la fosa piriforme ni
tiene conminución del trocánter menor.
Tipo IB : fosa piriforme intacta, pero con
conminución del trocánter menor
Valoración y manejo principal
• El paciente joven con fractura subtrocantérea tiene múltiples lesiones (traumatismos craneales, torácicos y abdominales)
• El sangrado de estas fracturas puede ser significativo, y el paciente puede necesitar la reposición de volumen.
• El miembro inferior acortado y en rotación externa.
• El fragmento proximal está flexionado y abducido, debido al efecto de los músculos iliopsoas y glúteos.
• Fragmento distal esté aducido y en
rotación externa.
• crepitación con los movimientos del
muslo
• Edema y dolor
• Tracción inmediata minimizará el
sangradoy el dolor.
• Varo
Rx AP y lateral
• Clavos intramedulares
• Clavos de femur proximal
Seudoartrosis, Consolidación
viciosa
Perdida de fijación
Trombosis venosa profunda
Fractura que se localiza por debajo del troncanter
menor hasta 6 cm por encima del extremo distal
del fémur
• Adultos jóvenes por traumatismos de alta energía como
accidentes de transito. Politraumatizado
• En los mayores Baja Energía
• Fracturas patológicas: metástasis, enfermedad de Paget y
osteoporosis
Mortalidad: Fracturas expuestas
Embolia grasa
Síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto
Falla orgánica múltiple.
Edad avanzada
•Osteoporosis
•Reducción de la masa muscular
•Participación en ciertos deportes de contacto
Causas directas
Caída de objetos pesados
Choques sobre el muslo
Heridas por arma de fuego
Fracturas Multifragmentarias o
transversales
Tercio medio de diáfisis
Causas indirectas
• Caídas donde se
exageran los
movimientos de flexión y
rotación
• Deportes
• Trazos fragmentarios
oblicuos o espiroideos,
ala de mariposa
• Energía cinética
• Contracción muscular (localización y
predominio de grupos musculares)
Tercio medio:Cabalgamiento
Desplazamiento medial del fragmento proximal
Tercio superior o subtrocantéricas Flexión y rotación externa del fragmento
proximal (psoas iliaco)
Abducción (musculos pelvitroncatereos)
Fragmento distal • Fragmento distal corto en
flexión (gemelo)• Fragmento proximal en
aducción
• Arteria femoral puede
cabalgar sobre el fragmento
distal
Fractura Contacto Estabilidad
Tipo ABicortical:a: transversab: oblicua corta
Lateral y longitudinal
Tipo B
Unicortical:a: en ala de mariposab: conminución unicortical
Longitudinal no lateral
Tipo C
Sin contacto cortical:a: conminutab:oblicua larga
Ni longitudinal ni lateral
Clínico
• Antecedente de traumatismo severo
• Manifestaciones clínicas: impotencia
funcional, angulación del muslo, acortamiento
del miembro inferior, Rotacion externa del pie
• Gran deformidad y aumento de volumen de
muslo( perdida hemática 500-1000 mL)
• Dolor intenso
Examen clínico
Evitar Desgarros musculares
Lesiones vasculares y
nerviosas
AP y lateral
Datos sobre el desplazamiento y el trazo fracturario
Inmediatas:
• Lesiones vasculares/Hemorragia interna profusa
• Posibilidad de shock hipovolémico y neurogénico
Mediatas
• Consolidación viciosa ( acortamiento y rotación externa del miembro inferior)
• Infección posoperatoria
• seudoartrosis
Urgencia:Tracción esquelética a nivel de la
tuberosidad anterior de la tibia y
tracción de las partes blandas
Restituyendo el eje del miembro
Férula de Braun o Putti
Se basa en la reducción lenta y continua que se
efectúa por medio de tracción
esquelética.
Se elevan los pies del paciente poniendo un realce en la correspondientes patas
de la cama para que el cuerpo actué de contrapeso.
Se coloca el miembro inferior sobre una férula de Braun y se agregan pesas
hasta lograr la reducción de fractura
Esto se controla radiográficamente,
evitando la diastasisque puede inducir un
retardo de la consolidación.
Al cabo de 3 o 4 semanas ya existe un
callo blando suficiente como para inmovilizar
los fragmentos.
El tratamiento puede completarse pasando al enfermo a un yeso pelvipédico durante 3
o 4 meses o continuando la
tracción esquelética hasta la consolidación
final.
• Esta contraindicado en pacientes de edad
• solo cuando esta contraindicado el tratamiento quirúrgico
• Secuelas articulares y rigidez
• Reducción anatómica
• Buena estabilización
• Prevenir rigidez
• Movilización precoz
Ventajas
Enclavado intramedular de Küntscher:
• Consiste en colocar un clavo de corte trebolar por dentro del conducto medular.
• Ideal para fracturas transversales diafisarias del fémur en su tercio medio.
Enclavado intramedular acerrojado:
• Es redondo y que tanto en forma proximal como distal presenta orificios para la colocación de dispositivos que impiden el desplazamiento rotacional del hueso.
• Casi todos los tipos de fractura.
Enclavado de Ender:
• Fracturas conminutas o en las fracturas asociadas (cuello y diáfisis femoral ).
• Cóndilos femorales o desde el trocánter mayor, introduciéndolos de a uno hasta llenar el conducto.
• Gran estabilidad
Placas de compresión:
• Proveen reducción anatómica e inmovilización rígida.
• La consolidación definitiva es muy lenta.
Tutores externos:
• Fracturas expuestas, y las fracturas multifragmentarias
• Asociada una fractura diafisaria con una distal o proximal del fémur
• Mantiene el hematoma
• No es invasivo
Seudoartrosis
Poco frecuente
Rigidez articular
Lesiones del aparato extensor
Inmovilización Acortamiento de cuádriceps y
adherencias
Otras secuelas: Acortamientos,
desviaciones axiales
Representan el 1%
3% al 6% de las fracturas femorales
Incidencia aumenta con edadPicos de incidencia varones jóvenes y mujeres
añosas.
Jovenes- traumatismo alta energía
50% (intraarticulares) Abiertas
1/3 Politraumatizado
1/5 Aisladas
Ancianos – baja energía
Tipo de fractura que se trata posibles
tratamientos a seguir
Secuelas y complicaciones
Tipo A: extra-articulares
Tipo B: Unicondíleas o parcialmente
articulares
Tipo C: fracturas con compromiso
articular
Subclasifica
1 al 3, dependiendo la severidad de la
fractura y la conminución de ésta.
Dolor
Deformidad que algunas veces puede
no ser muy notorio en pacientes muy obesos,
Incapacidad de soportar carga de peso
- Cuádriceps acortamiento
- Aductores varo
- Gemelos recurvatum
Lesiones asociadas
Supracondileas: arteria poplítea, y nervio ciático, estructuras
intraarticulares
• Rx AP y lateral de rodilla
• Porción distal del femur
• Porción proximal de la
tibia
• Sospecha de lesión
vascular: arteriografía
Fracturas estables mínimamente
desplazadas
Restricción de la descarga de peso e
inmoviliza
Rodillera articulada
se indica movilizar
Controles radiológicos: evaluar posibles
desplazamientos y consolidación.
Apoyo progresivo.
RIGIDEZ DE rodilla
La inexperiencia del operador,osteoporosis severa, conminución severa
irreconstructible, mal estado general
son contraindicaciones relativas para la
cirugía.
- Reducción anatómica de la articulación
- Buena alineación axial
- Fijación estable - movilización activa precoz
- Preservación de la vascularización
Tornillo-placa angulados
clavos intramedulares retrógrados (prótesis
de rodilla previa o fractura extraarticular)
placas introducidas de forma percutánea Implantes de ángulo fijo:
- DCS (Dynamic Condylar Screw)
- Placa angulada de 90º
- Placa condílea externa bloqueada (LCP)
- LISS (Less Invasive Stabilization System)
Pseudoartrosis
Artrosis temprana de
la rodilla
Rigidez
Deformidades como genovaro o
genorecurvatum
Método de tratamiento
Tipo de fractura
Grado de compromiso articularTiempo de inmovilización
Edad del paciente
Constituyen el 1 % de todas las fracturas y el 8 %
de las observadas en ancianos
• Meseta lateral: 70%-80%• Meseta medial: 10 % a 23 %
• Lesiones bicondíleas: 10 % a 30 %
• El 1 % a 3 % de estas fracturas son lesiones
abiertas
Px joven: fracturas por desplazamiento, lesión
de las partes blandas( especialmente los
ligamentos.)
Px anciano : fracturas con depresión de la
superficie articular y en raro lesión ligamentosa
Meseta lateral suelen producirse por valgo
forzado (un traumatismo sobre la cara lateral
de la rodilla por el parachoques de un
vehículo en un atropello).
Meseta tibial medial se producen por varo
forzado, suelen ser de mayor energía y
pueden asociarse a lesión del nervio
Carga axial: fracturas desplazadas y/o por hundimiento
– Existen dos subgrupos
– Pacientes jóvenes con hueso normal - alta energía
– Pacientes ancianos con osteoporosis - baja energía
Presentan:
- extensas lesiones de los tejidos blandos
- contusiones
- lesiones abiertas
- síndrome compartimental
- lesión nervio tibial
- arteria poplítea
• Roturas de ligamentos cruzados o colaterales
• Roturas meniscales
- Traumatismo axial
- No contusiones
- Lesiones cerradas
- No problemas con los tejidos blandos
- Desviaciones axiales
- Problemas de fijación de los implantes (osteoporosis)
Traumatismo de baja energía
Clasificación
Articulares: afectan la alineación,
estabilidad y el movimiento articular,
No articulares : afectan la alineación, estabilidad y fuerza de la extremidad
Clasificación de Schatzker
Grado 1
Fracturas de baja energía
1.Fracturas Desplazadas del Platillo Tibial
Lateral: se observan en pacientes jóvenes, no
existe hundimiento de la superficie articular
debido a la fortaleza del hueso esponjoso,cuando esta fractura es desplazada el menisco
lateral es desgarrado y puede desplazarse
dentro del foco de fractura
Grado 2
Fracturas Desplazadas y Deprimidas: ocurre en
pacientes generalmente por encima de lacuarta década de la vida donde existe
debilidad del hueso subcondral.
GRADO 3
Fracturas Deprimidas o con Hundimiento de laSuperficie Articular: ocurre como resultado de
un trauma de baja energía en pacientes
ancianos con presencia de osteoporosis, la
incidencia de lesión ligamentosa es muy baja
Fracturas de alta energía
GRADO 4
Fracturas del cóndilo medial: usualmente
afecta todo el cóndilo, es causada por un
mecanismo de varo forzado y compresión
axial. Esta fractura tiene una alta incidencia dedaño de ligamentos (cruzado anterior y
laterales), distensión del nervio peroneo, daño
de la arteria poplítea y del menisco interno.
GRADO 5 Fracturas Bicondilares: en estas fracturas existen
deslazamiento de los dos condilos tibiales, elpatrón característico es la fractura del cóndilo
medial con fractura deprimida o deslazada del
cóndilo lateral, al ser una fractura causada por
un mecanismo de alta energía, se debe
realizar un examen neurovascular minucioso
GRADO 6Fracturas con Disociación Metafiso-Diafisiaria: son fracturas conminutas con laapariencia radiográfica de una explosión.Presentan una alta incidencia de SíndromeCompartimental y daño neurovascular. Laaplicación de tracción produce distracciónmetafiso-diafisiara en vez de lograr la reducciónde la superficie articular.
Signos y Síntomas
• Dolor
• Inflamación e impotencia de apoyo
• Hemartrosis
Evaluar ♪ Integridad de los tejidos blandos
♪ Estado de los compartimentos musculares
♪ Lesiones óseas expuestas
♪ Estado neurocirculatorio de las
extremidades inferiores
Rx. LATERAL y AP de rodilla
Proyecciones oblicuas en
rotación interna a 40° (meseta lateral) yexterna (meseta medial).
• TAC con reconstrucción tridimesional :
• Fracturas conminutas y grandes
desplazamientos de los fragmentos
fracturarios. Planifica tx
• Arteriografia
• En caso de sospechar de lesiones vasculares
• RMN como herramienta diagnostica en los
casos donde se sospeche lesión de tejidos
blandos
Lesión arteria poplíteaSx. Compartimental
Lesiones meniscales asociadas
Lesión del N. Ciático poplíteo externo
Artrosis precoz
Perdida de Movilidad
Fracturas no desplazadas o incompletas
• Fx. estables y poco desplazadas <3mm
• OsteoporosisHundimientos no mayores a 3mm
Pacientes con edad avanzada y baja
demanda funcional,
Osteomielitis
Inmovilizar por no más de 8 semanas
Aparatos circulares de yeso o de fibra sintética, moldeado
y que se extienda de el pliegue glúteo hasta el pie, rodilla
con flexión de 15 a 20 grados y la articulación del tobillo a90 con respecto al eje tibial.
Indicaciones
Fx. abierta
• SX. Compartimental
• Lesion vascular aguda
Hundimientos > 3 mm y con
desplazamientos > 3 mm que tengan
inestabilidad
Deformidades secundarias a la fractura en
varo o valgo.
♫ Reducción abierta o cerrada
♫ Osteosíntesis con tornillos canulados,
percutáneos y/o placas, fijadores externos
Identificar complicaciones infecciosas en
tejidos blandos y hueso, pérdida de movilidad,
defectos en la reducción, falta de
consolidación y artrosis.
♠ Unión del tercio medio con el tercio inferior
♠ Subcutánea: fracturas expuestas
♠ Circulación ósea limitada
♠ Son las fracturas abiertas mas frecuentes
♠ Fracturas de huesos largos más comunes
♠ Consolidación tardía y tienden a deformidad
en varo
Baja energíaCaídas simples
Desplazamiento inicial escaso Conminucion leve
Compromiso leve de las partes blandas
Estables
Mecanismo torsional
No altera la circulación del endostio
Desgarro longitudinal del periostio
Espiroideas
Alta energía
Accidentes de tránsito
Desplazamiento inicial grave
Conminucion
Afección de partes blandas
Despredimiento periostico
Inestables
Lesión de la circulación endostica
Antecedente traumático
Dolor, impotencia funcional para
elevar la extremidad, perdida del
control de la rotación del pie,
aumento de volumen y
deformidad
Pulso tibial y pedio, evaluar la
movilidad del pie Sx compartimental. En
especial en las de
alta energía Complicación vascular: Fx del tercio proximal o con desplazamiento
AP y lateral de tibia
incluyendo ambos
extremos articulares
Tratamiento conservador
∞ Reducción
∞ Yeso cruropedio
∞ Miembro en elevación∞ >1 semana: deambulación sin
peso
Monitoreo
Sx compartimental
∞ Dolor, palidez,
parestesias,∞ Perdida de pulso
∞ Paralisis
∞ Dolor a la
extensión de los
dedos.
3-4 semanas:
control radiográfico Rodilla en semiflexion 10-20 ° y
tobillo a 90°
2- 3 meses Yeso de sarmiento
Consolidación total
4- 6 meses
Hasta el año- tercio
distalObjetivos de la reducción
menos de 1 cm de
acortamiento,
menos de 10° de
angulación, buen
alineamiento rotacional contacto de al menos el
50%.
Valgo-Varo mayor de 5 grados
Rotación mayor de 5 grados
Acortamiento mayor de 1 cm
Desplazamiento mayor del 50%
Conminución Severa (50% de la circunferencia
cortical)
Tracción esquelética trasncalcanea
INMOVILIZACION CON IMPLANTES INTRAMEDUALRES
Rigidos: clavo intramedular de Küntscher: (clavo acerrojado) fracturas transversales u oblicuas cortas, conminutas
Elásticos: clavos de Rush. Fracturas transversales y oblicuas cortas
Procedimiento de Hackethal . Indicacion = küntscherenclavado
intramedular
. Es el de
elección
• Osteosintesis con placa y tornillos
• Perdida ósea o retardo en la consolidación,
adición de un implante
• Compresión (tornillos compresivos
interfragmetarios : compresión axial con
placas metálicas)
• Placas metálicas de neutralización
• Placas metálicas de refuerzo
Fijacion externa (tutores
externos)
Roger-Anderson, Stader, Judet,
Hoffman,-Vidal, Ilizarov; Rousso,
De Bastiani y AO.
Fracturas expuesats graves con daño severo
en las partes blandas
INMEDIATASLesiones de las partes blandas: habitual
Vasculares: poco frecuentes
Sx compartimental – tx fasciotomias
amplias
Perdida de sustancia ósea: fracturas
expuestasInfección : abiertas o tx quirúrgico
TARDÍASRetardo de la consolidación > 6 meses Seudoartrosis
Lesión traumática del extremo distal de la tibia
que afecta la epífisis y metáfisis y que tiene las
características de ser una fractura articular,
compleja, con hundimiento de uno o varios
fragmentos e importante afectación de las partes
blandas
× 7% al 10% de las fracturas de la tibia
× 1% de extremidad inferior
× < 50 años más comunes en los varones× >50 años mujeres
× Caídas desde alturas (2-3 metros)
× accidentes de tráfico
× Accidentes deportivos (esquí).
× 5% -10% son bilaterales
× 20% a un 25% son fracturas abiertas
MECANISMO LESIONAL
Baja energía (accidentes de esquí)
• Fuerzas rotacionales,
• fracturas simples espiroideas
• mayor afectación proximal,
• menos conminución• Mínima lesión de partes blandas.
mayor frecuencia por traumatismos de alta
energía
• compresión axial
• Fracturas complejas,
• intraarticulares,
• Conminutas,
• Impactación ósea
• Afectación de partes blandas.
La posición del pie en el momento del impacto encombinación con fuerzas de torsión, compresión ocizallamiento afectarán a la configuración del patrónde fractura
• Tipo I: fractura intraarticular sin desplazamiento
significativo
• Tipo II fractura intraarticular con incongruencia articular y
sin conminución
• Tipo III :fractura intraarticular desplazada con importante
conminución e impactación ósea
Adición Ovadia y Beals Tipo IV : fractura que tiene un gran defecto metafisario)
Tipo V : fractura con grave conminución
• Tipo A ; fracturas metafisarias distales de la tibia extraarticulares, por lo que no corresponden a las fracturas de pilón tibial en «sentido estricto».
• Tipo B fracturas parcialmente articulares con continuidad con la diáfisis tibial
• Tipo C : fracturas completamente articulares sin continuidad entre la superficie articular y la diáfisis tibial
Número 43
Clasificación AO de Müller
A3
B3
Clasificación AO de Müller
C3
Clasificación AO de Müller
• Examen minucioso del estado de la piel: identificar lesiones cutáneas como abrasiones, contusiones,
hematomas o lesiones ampollosas.
• Edema del pie y del tobillo
• Extremidad contralateral y al columna torácico y lumbar:
resultado de caídas desde alturas o de accidentes de
tráfico
• Muy desplazadas: causar hiperpresión en la piel
• necrosis cutánea
radiografías de tobillo, anteroposterior, lateral y
proyección de la mortaja,
Tobillo Oblicua
(Mortaja Articular)
TAC
Número de fragmentos articulares
Grado de desplazamiento
Presencia de impactación ósea.
Guía para el tratamiento quirúrgico
OBJETIVOS
adecuada reconstrucción articular
alineación fisiológica de la extremidad,
Restaurar la función
Evitar las posibles complicaciones
reducción cerrada e inmovilización con yeso
Fracturas no desplazadas
tracción calcánea – 6 semanas en cama. Cirugía retrasada por lesión de tejidos blandos o ligamentotaxis
reducción abierta y osteosíntesis
Fijación externa
fijador externo + fijación interna mínima (agujas de Kirschner, tornillos convencionales o tornillos canulados
♪ Alta energía:
♪ necrosis cutánea,
♪ infección superficial y profunda
♪ pérdida de fijación.
♪ osteomielitis
♪ retraso de consolidación,
♪ pseudoartrosis de la unión metafisodiafisaria,
♪ mala consolidación en varo o valgo de la parte
distal de la tibia incongruencia articular
♪ pérdida de reducción de la superficie articular