fracturas abiertas en niño
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Fractura abierta en niños
Betancourt JoseGarcia JennyVega Edison
Junio de 2011
UNIVERSIDAD DE LOS ANDESHOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES
UNIDAD DOCENTE ASISTENCIAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
“FRACTURAS ABIERTAS”
Fracturas abiertasTratamiento = amputaciónMortalidad = 75% La función del miembro fracturado era mala
Ambroise Paré (1510 – 1590)Hipócrates (460 – 370 a.C)
“peri agmon”
Josep Trueta (1897 – 1977)
Estableció laMetodología actual, El uso de antibióticosY las técnicas quirúrgicas a usar.
“FRACTURAS ABIERTAS”
“Fractura abierta es toda solución de continuidad ósea en donde el foco de fractura comunica con
el exterior, a través de cavidades u orificios neoformados o preexistentes.”
De Pablos, J y Gonzales pedro, Fracturas infantiles, conceptos y principios. 2001, Edit MBA, Madrid, 163-174
También las Fracturas con gran lesión de partes blandas
“FRACTURAS ABIERTAS”
Se deben a traumatismos de alta energía (Ek=mv²/2)
Acompañada de lesiones asociadas
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ETIOLOGÍA
Se clasifican en 3 grandes grupos:
1.- Un cuerpo detenido golpeado por un objeto en movimiento.
2.- Un cuerpo en movimiento que golpea un objeto detenido.
3.- Un cuerpo en movimiento que es golpeado por un objeto o un cuerpo en movimiento.
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Causa Casos (%)
Atropello 78 46.7
Accidente de moto o bici 46 27.5
Accidente de coche 15 9
Caída desde Alturas 9 5.3
Arma de fuego 5 3
Cortacésped 4 2.3
Accidente deportivo 10 6
Tomado de Cramner (1992), Blasier (1996). Buckley(1990) y Kreder (1995) sobre 167 casos.
ETIOLOGÍATabla 2
ETIOLOGÍA DE FRACTURAS ABIERTAS DE FEMUR Y DE TIBIA EN LA INFANCIA
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Urgencia quirúrgica inmediata Afecta mas a hombres que a mujeres (5:1) 40 % se asocian a politraumatismos 70 % de las heridas son contaminadas El hueso mas universalmente afectado es la
tibia 30-50 %
EPIDEMIOLOGIA
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Estadísticas Generales
tabla 1
incidencia de fracturas abiertas en el adulto y el niño en E.U.A
EPIDEMIOLOGÍA
Fractura Adulto (%) Niño (%)
Diáfisis humeral 5.7 0.4
Diáfisis antebrazo 9.3 5.5
Mano 4.2 7.8
Diáfisis femoral 12.1 2.4
Diáfisis tibial 21.6 8.1
Pie 3.1 5.1
Tomado de J. E. Robb (1996)
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Estadísticas I.A.H.U.L.A (3er trimestre 2010 - 1er trimestre 2011)
tabla 1Fractura abierta en tibia durante el 3º trimestre de 2010
1º trimestre de 2011 en el IHULA
EPIDEMIOLOGÍA
Sexo Edad (1 – 4 años)
Edad (5-9 años)
Edad (10-15 años)
Total
Masculino 1 7 23 31
Femenino 0 6 8 14
Total 1 13 31 45
Servicio de estadísticas, IAHULA, Mérida
Estadísticas I.A.H.U.L.A (3er trimestre 2010 - 1er trimestre 2011)
tabla 1Fractura abierta en antebrazo durante el 3º trimestre de
2010 y el 1º trimestre de 2011 en el IHULA
EPIDEMIOLOGÍA
Sexo Edad (5–9 años)
Edad (10-15 años)
Total
Masculino 1 4 5
Femenino 0 0 0
Total 1 4 5
Servicio de estadísticas, IAHULA, Mérida
AnatómicasPresencia de cartílagos
de crecimiento
CARACTERÍSTICAS DEL HUESO INFANTIL
Periostio grueso, osteogénicamente activo y vascularizado
Estructura ósea porosa
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Morrissy, R y Weinstein S. Pediatric Orthopaedics, Vol 2. Sexta edición. Edit Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p 1433-1439.
AnatómicasVascularización rica
CARACTERÍSTICAS DEL HUESO INFANTIL
Epífisis no osificadas (problema de Dx Rx)
Grosor del cartílago epifisario (Fx)
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Morrissy, R y Weinstein S. Pediatric Orthopaedics, Vol 2. Sexta edición. Edit Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p 1433-1439.
FisiológicasMayor Vascularización:
Crecimiento y remodelación ósea muy activaMayor reacción inflamatoria (Fiebre)Posible estímulo de crecimiento fisarioConsolidación rápida (menor tiempo de
inmovilización)
CARACTERÍSTICAS DEL HUESO INFANTIL
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Morrissy, R y Weinstein S. Pediatric Orthopaedics, Vol 2. Sexta edición. Edit Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p 1433-1439.
FisiológicasPosibilidad de aparecer
una deformidad progresiva
Corrección espontánea de fracturas mal unidas.
CARACTERÍSTICAS DEL HUESO INFANTIL
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Morrissy, R y Weinstein S. Pediatric Orthopaedics, Vol 2. Sexta edición. Edit Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p 1433-1439.
Biomecánicas
Hueso con módulo de elasticidad más bajo
Posible aparición de deformidades plásticas
CARACTERÍSTICAS DEL HUESO INFANTIL
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Morrissy, R y Weinstein S. Pediatric Orthopaedics, Vol 2. Sexta edición. Edit Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p 1433-1439.
BiomecánicasLos ligamentos suelen tener más resistencia
a su ruptura que los cartílagos de crecimiento
CARACTERÍSTICAS DEL HUESO INFANTIL
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Morrissy, R y Weinstein S. Pediatric Orthopaedics, Vol 2. Sexta edición. Edit Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p 1433-1439.
CLASIFICACIÓN
Ellis 1958; Nicoll 1964. Relación entre daño de partes blandas y pronóstico de las fracturas.
Cauchoix 1965. Tamaño de la herida.
TIPO I: Fracturas con heridas puntiformes y escasa lesión de partes blandas.
TIPO II: Riesgo de Necrosis de la piel. TIPO III: Pérdida de sustancia.
Fracturas infantiles. Conceptos y Principios. Julio de Pablos; Pedro González Herranz .
GUSTILO Y ANDERSON, 1984.
TIPO I TIPO II TIPO III
Energía de producción del trauma.
Baja. Baja. Alta.
Grado de Contaminación
Baja. Moderada. Alta.
Mecanismo del Trauma.
Adentro – Afuera. Adentro – Afuera.Afuera – Adentro.
Afuera – Adentro.
Tamaño de la Herida.
Menor 1 cm. Mayor 1 cm. Mayor 10 cm.
Tipo de Fx. Simple, transversal u oblicua.
Con poca conminución.
Conminutas o Segmentarias.
Compromiso de Partes Blandas.
Muy leve. Moderado daño muscular.
Piel, músculos, tejidos neurovasculares.
III A III B III C
•Cubrimiento adecuado por tejidos blandos.•Fractura conminuta o segmentaria.•No requiere de cirugías mayores.
•Trauma extenso con pérdida de tejidos blandos.•Conminución severa de la fractura.•Requiere procedimientos reconstructivos.
•Trauma vascular que compromete la viabilidad del miembro.•No importa daño de los tejidos blandos.
Fracturas infantiles. Conceptos y Principios. Julio de Pablos; Pedro González Herranz .
“EL HUESO ES UNA PLANTA
CUYAS RAICES ASIENTAN EN LOS TEJIDOS BLANDOS”.
GIRDLESTONE.
AO DE LOS TEJIDOS BLANDOS: LESIONES CUTÁNEAS: IO.
LESIONES MÚSCULO – TENDINOSAS: MT
LESIONES NEUROVASCULARES: NV.
DIAGNÓSTICO:
De Pablos, J y Gonzales pedro, Fracturas infantiles, conceptos y principios. 2001, Edit MBA, Madrid, 163-174
TRATAMIENTO:
Evitar la infección del hueso y de los tegumentos vecinos.
consolidación ósea.
Restaurar la anatomía y función del miembro afectado.
Introducción a la traumatología y Cirugía Ortopédica. Profesor Luis Munuera. 1996.
TRATAMIENTO INICIAL:
ABCDE.
ANTIBIOTICOTERAPIA:TIPO I Y II Cefalosporina de primera
generación + Aminoglucósido.
TIPO III Penicilina Cristalina.
Cefalotina: 100 – 200 mg/kg/d.
Gentamicina: 3 -5 mg/kg/d.
Penicilina Cristalina: 100.000 U/Kg/d.
En casos de alergia a la penicilina se puede utilizar
Clindamicina, Vancomicina.
De Pablos, J y Gonzales pedro, Fracturas infantiles, conceptos y principios. 2001, Edit MBA, Madrid, 163-174
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
IRRIGACIÓN: Adecuado. Copioso. Repetitivo.
• 5-9 Lts.• 4 hrs posterior al
trauma.
MECÁNICA
De Pablos, J y Gonzales pedro, Fracturas infantiles, conceptos y principios. 2001, Edit MBA, Madrid, 163-174
DESBRIDAMIENTO:
• Incluir todos los planos hasta el foco de fractura.
• Desbridar tejidos desvitalizados.
• A nivel muscular tener el cuenta: Color, Consistencia, Contractilidad y Sangrado.
• En fracturas TIPO I y TIPO II realizar desbridamientos repetidos cada 48 - 72 hrs.
Open Fractures in children . Principles de Evaluation and Management. David G Stewart. The Journal of Bone & Joint Surgery.
ESTABILIZACIÓN:
• Estabilización de las fracturas.• Adecuado control de partes blandas
y realización de procedimientos quirúrgicos.
• Técnica de colocación y retirada sencilla.
• Bajo índice de complicaciones.
Open Fractures in children . Principles de Evaluation and Management. David G Stewart. The Journal of Bone & Joint Surgery.
CIERRE DE LA HERIDA:
Fx TIPO I y TIPO II: El cierre se pude realizar sin tensión. No más de 48 hrs del traumatismo.No hay evidencia de Contaminación.
Cierre primario + Sistema de drenaje.
Fx TIPO III: Desbridamientos repetidos + Cierre diferido.
Open Fractures in children . Principles de Evaluation and Management. David G Stewart. The Journal of Bone & Joint Surgery.
Escala de MESS
Lesión ósea y tejidos blandos
Baja energía (herida incisa, fractura simple) Energía media (fractura conminuta, herida contusa) Alta energía (aplastamiento, arma de fuego militar) Muy alta energía (con gran avulsión de tejidos blandos)
Puntuación
1234
Isquemia de la extremidad
Pulso reducido con perfusión normal Sin pulso, parestesias reducción del llenado capital Frialdad, parálisis, insensibilidad
123
Shock
Presión arterial mayor de 90 mm., Hg. Hipotensión transitoria Hipotensión persistente
012
Edad (años)
Menor de 30 30-50 Mayor de 50
012
De Pablos J, Gónzález Herranz. Fracturas infantiles Conceptos y principios. Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios, Pamplona
Complicaciones de las Fx abiertas
Infección de tejidos blandos llega en algunas series al 25%, en tanto que la osteomielitis afecta entre un 2% y un 5%.
Síndrome compartimental especialmente en fracturas de tibia y antebrazo tipo I y II.
Consolidación viciosa
Retraso de consolidación
Pseudartrosis
De Pablos J, Gónzález Herranz. Fracturas infantiles Conceptos y principios. Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios, Pamplona
Complicaciones de las Fx abiertas
Dismetrías y alteraciones axiales de los miembros.
Dolor crónico
Song y Blasier (1996) encuentran una clara relación entre la edad del lesionado y el índice de complicaciones
La amputación (fracturas tíbiales grado III C de Gustillo) y con una puntuación de MESS mayor a 7
De Pablos J, Gónzález Herranz. Fracturas infantiles Conceptos y principios. Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios, Pamplona
Politraumatizado
Niño que presenta al menos dos lesiones que afectan el pronostico vital de manera inmediata
Múltiples factores Principal causa de muerte
en la infancia El SNC es el mas afectado
Urgencias en Pediatría, hospital infantil de México, quinta edición , México , McGraw Hill Interamericana p. 115-121 .
Tratamiento del politraumatizadoTriage
Triage Derivación y transporte Reevaluación permanente
Estabilización y tratamiento inicial Anamnesis
Evaluación y resucitación inicial
Examen físico.
Cuidados definitivos.
Valoración de la severidad del politraumatismo se basa en el ITP. Una puntuación menor de 8 se recomienda el traslado a uci pediátrica.
David G. Stewart, Jr., Robert M. Kay and David L. Skaggs. Open Fractures in Children. Principles of Evaluation and Management. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:2784-2798.
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Conclusiones
Las fractures abiertas tienen mejor pronostico en los niños que en el adulto
La administración apropiada de antibióticos es esencial para disminuir la infección
Se recomienda el desbridamiento y la irrigación de las partes blandas, aunque si la viabilidad es dudosa no se desbrida en la primera cirugía
Los niños poseen una capacidad de regeneración ósea sorprendente
La estabilización de fracturas inestables es muy beneficiosa, aunque los niños requieren menos rigidez que los adultos
Las técnicas de fijación deben respetar la fisis de los niños en crecimiento
Bibliografía Urgencias en Pediatría, hospital infantil de México, quinta edición , México ,
McGraw Hill Interamericana p. 115-121. David G. Stewart, Jr., Robert M. Kay and David L. Skaggs. Open Fractures in
Children. Principles of Evaluation and Management. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:2784-2798.
César Galo García Fontecha. Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño www.traumatologiainfantil.com Página 1 de 17. Vall d’Hebron Hospital
Julio de Pablos, Pedro Gónzález Herranz. Fracturas infantiles Conceptos y principios. Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios, Pamplona.
Luis Munuera. Introducción a la Traumatología y cirugía ortopédica. Hospital La Paz, Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. McGraw Hill-Interamericana, 1999. p 68-86.
Morrissy, R y Weinstein S. Pediatric Orthopaedics, Vol 2. Sexta edición. Edit Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p 1433-1439.
GRACIAS
“Cuando me aproximo a un niño, dos emociones me invaden: una, la ternura por el presente, y otra, el respeto por lo que algún día pueda llegar a ser.”
PASTEUR.